罕见郎格罕细胞组织细胞增生症长期生存一例报告

卢 燕

1 病例报告

患者 女，22岁。20年前主因顽固性皮疹1年余，伴左面部凸起，左眼凸出，多饮多尿4个月，间断口腔溃疡3个月，于1989年2月16日第1次收住我院治疗。患儿于出生4个月时出现红色皮疹，曾多次就医按“湿疹”治疗，予以外用药无效；生后8个月时反复出现口腔溃疡，对症治疗3个月仍未见好转；曾到儿童医院就诊，诊断为郎格罕细胞组织细胞增生症（LCH）-Ⅰ型。予以长春新碱（VCR）及环磷酰胺（CTX）每周1次交替治疗，共8个月；治疗期间病情仍继续恶化，于入院前4个月出现左面部包块凸出，左眼球凸出，伴左外耳道有脓血性分泌物，多饮多尿症状。为进一步诊治，收住我院。该患儿无家族史。体格检查：精神弱，重度贫血貌，体温37℃，躯干部皮肤可见较多散在的暗红色粟粒样出血性斑丘疹，周身表浅淋巴结无明显肿大。颅骨（前额和枕骨有2处）呈三角形缺损（上颌骨3 cm×3 cm）及凸起，左眼球凸出。牙齿基本脱落。心肺检查未见明显异常，无胸骨压痛。腹部膨隆，肝脏肋下5 cm，脾脏肋下3 cm。四肢活动自如，行走无力。血常规：血红蛋白（Hb）50 g/L，白细胞（WBC）8.8×109/L，血小板（PC）<289×109/L。尿比重减低，为 1∶1.006。皮疹印片呈阳性，见组织细胞，表现为成群或单个分布。病理检查：皮疹活检阳性，电镜检查见Lagerhans组织细胞，胞浆内可见Birbeck颗粒。X线骨骼像表现为溶骨性损害，以颅骨为重，呈多发性，其次为肋骨，呈穿凿状和地图样改变。胸片双肺散在粟粒状结节，部分融合成小片状致密影。骨髓涂片，骨髓象基本正常。诊断为LCH－Ⅱ型。入院后调整化疗方案VAMP（长春新碱，每周1次，阿糖胞苷每周3 d，6－巯基嘌呤和泼尼松每日口服）连用24个疗程。辅以抗感染、输血、丙种球蛋白等治疗及垂体后叶激素抗尿崩症治疗等。第1疗程后食欲增加，皮疹变浅或部分消退，眼球凸出减轻，脾脏肿大减轻；第2疗程后眼球凸出消失，颅骨畸形消失（凸起消失），左外耳道血性分泌物消失，脓性分泌物减少；第3、第4疗程后，贫血貌明显减轻，左外耳道脓性分泌物消失，肝脾肿大明显缩小。出院后继续隔周VAMP 1个疗程，间断加用1次大剂量氨甲喋呤（MTX）维持治疗，3年后停用化疗药。每2年随访1次，至今存活20年无复发。目前除脱落的牙齿未再生长，仍遗留有颅骨损害和多饮多尿症状，无其他阳性体征和不适。能生活自理，无智力障碍。

2 讨论

LCH是一种非肿瘤性郎格罕斯细胞（LC）单克隆增生，此种增生可能是内源性或外源性刺激导致免疫调节功能紊乱所致[1]，异常增生的LC具有T细胞抗原表达和诱发延迟性超敏反应的作用，可分泌具有生物活性的细胞因子，促使破骨细胞功能亢进而发生溶骨现象，造成典型的骨损害表现。有报道称72.7%的LCH好发于儿童，其中46.9%好发于＜2岁的儿童[2]，本例与之相符。

本例诊断以临床表现、X线和病理检查为主要依据。皮疹为首发症状，继而各类型特点间断交替重叠出现，临床类型不典型。皮肤累及率与发病年龄有关，年龄越小累及率越高[3]，也是本例特点。外耳道溢脓反复发作，对抗生素不敏感，可能由于外耳道组织细胞皮肤浸润所致。肝脾肿大，但肝功能正常，可能是预后较好的原因之一。该患儿肺部受累并非特异性，胸片检查有利于早期发现LCH的肺损害病变[4]，常见的表现为：（1）肺泡壁增厚。（2）微结节（较少见，本例与之相近似）。（3）毛玻璃状浑浊。（4）间质增厚。若肺部和骨骼变化同时出现，多可确诊。提示应尽早做胸片检查。目前最可靠的确诊依据还是病理学诊断，首选皮疹印片，查找病灶内LC。病变侵犯颅骨、硬脑膜及邻近骨组织，累及眼眶压迫眼球引起眼球突出，侵犯压迫垂体后叶和下丘脑引起尿崩症。颅骨缺损、尿崩症和眼球突出是本病的3大特征。评价全身性骨损害最好用ECT扫描[1]。有报道LCH免疫学测定自然杀伤（NK）细胞值均有下降，建议辅以免疫调节治疗。接受化疗的患者，总的治疗好转率为83.33%[5]，本例与之相符。目前尚无统一、特异的化疗方案，大多选用COP（环磷酰胺CTX、VCR、Pred）、VP（VCP、Pred）、MOTP（MTX、VCR、6TG、Pred）或 VVP（VCR、VP－16、Pred）等化疗方案。本例用COP方案8个月无效后调整为VAMP方案，疗效显著，第5、6个疗程时阳性症状基本消失，可见根据个体差异选择适合的化疗方法极为重要。目前对LCH采用Lavin-Osband分级概括了影响预后的3大因素，即发病年龄、器官受累数目和有无器官功能损害。用3个与预后关系最密切的指标评分：年龄≤2岁1分，>2岁0分；受累器官数≥4为1分，<4为0分；器官功能受损为1分，未受损为0分；将3者得分相加，Ⅰ级为0分，Ⅱ级为1分，Ⅲ级为2分，Ⅳ级为3分[6]，分值越大，预后越差。本例虽分值高，但预后不差，且存活20年的尚少见报道。

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[2] 张孔，曾辉，陈伟琪,等.郎格罕细胞组织细胞增生症的临床特征与诊断[J].癌症,2006,25(1):88-91.

[3] 余红，程颖,凌波,等.郎格罕斯细胞组织细胞增生症38例[J].实用儿科临床杂志，2008,23(3):211-213.

[4] 芮耀耀.郎格罕细胞组织增生症42例临床分析[J].中国当代儿科杂志，2000,2（2）：99-100.

[5] 陈艳波，刘华，王华，等.郎格罕细胞组织增生症43例临床分析[J].实用医学杂志，2004，20（8）：935-936.

[6] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2003:489.