PDCA循环管理在护理病历环节质量控制中的应用

颜琳琳

（湖南师范大学第一附属医院，湖南 长沙 410005）

PDCA管理是全面质量管理的全部过程，是广泛应用于质量管理的标准化，科学化的循环体系。由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Cheak）和纠正（Act）组成【2】。我们在随机抽查的环节病历中找出存在的问题，分析其原因，制定相应的对策，反馈质量信息，组织整改，使护理病历环节质量及时改进，不断提高。

1 资料

1.1 资料与方法

抽查我院2006年～2008年住院环节病历2000份，分对照组和实验组。2006年5月～2007年4月住院环节病历1000份，设为对照组，2007年5月～ 2008年4月住院环节病历1000份，设为试验组。

1.2 PDCA循环管理方法

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 确立抽样，寻找存在问题 护理质控人员每月不定期到病房按规定抽取一定数量在架病历，如外科抽查术后3天以上，内科抽查住院7天以上病历，按照《护理文书书写规范及管理规定》及我院自行制定的标准检查，找出存在的缺陷，如评估单不能及时完成，有些内容与医生不一致，不能及时记录病情动态变化，健康宣教不具体不全面，记录不连贯流于形式,无专科特色等等。

1.2.1.2 分析病历书写不规范的主要原因 一是护理人员广泛存在法律意识和自我保护意识淡漠，对病历是具有法律意义的原始文件依据重视不够，特别是年轻护士记录随便，涂改较多，未当成法律文件来书写。二是护理人员缺乏，工作量大，造成记录缺陷和不能及时完成书写。三是缺乏专科知识，对相关规范未掌握。四是缺乏医护、护护、护患间的沟通技巧。五是语言表达能力差。六是计算机操作不熟练等等。

1.2.1.3 制定标准，寻找解决方法 我院质控科根据卫生部及卫生厅的《护理文书书写标准》及《医疗事故处理条例》制定了操作性强切实可行的具体标准，设立样板，统一了书写标准，将标准进一步量化并下发科室组织学习。成立护理文书质量控制小组，监控全院书写质量并指导规范疑难问题。对出现的缺陷组织学习讨论，分析原因，及时整改。

1.2.2 实施阶段

2.2.1 健全制度，提高认识 质量管理是医院医疗管理的核心，建立健全三级质量控制网络系统，实行有效的监督、指导、反馈机制，制定年度计划和月计划，制定达标目标，护理文书书写合格率达到90%～95%。组织全体护士学习规范及法律法规，使全员认识到病历质量的重要性，是衡量护理水平高低的依据。

1.2.2.2 组织培训，加强学习 组织全院护士学习《医疗事故处理条例》《护士执业法》等法律知识，提高法制观念及保护意识，树立证据意识。加强专业理论知识及药学、检验学、心理学、社会学等的培训,提高专业理论水平。学习沟通及交流技巧，提高观察能力，掌握第一手资料。学习各种规章制度并加以严格遵守。对新进人员进行岗前培训，对拟聘人员进行质控轮训。

1.2.2.3 成立质控小组，加强队伍建设 合理利用人力资源，各科室设1名高职称人员为质控员，负责本科室书写指导及检查，护士长进行科室间交叉检查，相互学习取长补短，护理部成立书写质控小组，对书写作出标准要求，医院设2名专职质控员，负责全院病历质控、监督、反馈。

1.2.3 检查阶段

1.2.3.1 科室自查 高职称人员每人分管部分病历每日负责检查，发挥每个人专长，注意群体协作，沟通配合。

1.2.3.2 护士长或科室质控员检查 每周由护士长安排质控员负责检查全科病历。

1.2.3.3 质控科专职质控员检查 每月专职质控员到每个科室随机抽取部分病历进行检查评分，对结果进行总结量化。

1.2.4 处置阶段

将本轮缺陷病历存在问题归纳汇总，一切让数据说话，每月召开质量讲评会，将检查结果通报全院。不能限期整改的将制定到下一轮防范措施中,根据本轮检查结果调整下一轮循环管理指标。

2 结果

管理前后护理环节病历质量各项指标进行比较，见表1、2。结果显示，循环管理后记录及时率、完整率、准确率，真实率明显提高（P＜0.001）；缺陷率明显降低（P＜0.001）。

表1 环节病历质量管理前后及时率（%）比较

表2 环节病历质量管理前后缺陷率（%）比较

3 讨论

通过两年(四轮)循环管理，我们对护理病历记录的及时性及缺陷率进行了数据统计处理，结果显示循环管理控制后，记录及时率准确率等明显提高，缺陷率明显降低，护理环节质量明显上升，差异具有统计学意义，说明管理方法得当，管理效果显著。

护理环节病历是正在进行书写的病历，加强环节病历质量控制，对整个病历质控起监督完善修正作用，及时发现缺陷，实行预防为主，针对存在问题采取相应对策，把矛盾控制在萌芽中，起到事半功倍作用。

质量管理是医院管理的核心，质量的提高有赖于管理工作的加强，全面质量管理离不开循环管理的科学程序，通过循环管理，我们制定整体计划，组织学习，实施整改计划，再检查质量，反馈质量信息，这样周而复始循环运转[3]，把已解决的成功经验肯定下来，把未解决的问题转入到下一轮，实行大环套小环，小环保大环，推动大循环，每循环一次，就解决一些问题，完成一定的质量目标，使质量管理水平不断提高，护理书写质量不断完善。

[1]魏丽云，郑爱英.护理规范化管理与举证倒置相关性探讨[J].中国病案.2004，5（2）：18-19.

[2]潘绍山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学[M].北京：科学技术文献出版社，2001，212-215.

[3]叶文琴，朱建英.现代医院护理管理学[M].上海：复旦大学出版社，2004，86.