腰大池外引流治疗蛛网膜下腔出血的临床分析

谢珊芳，梁 辉★

（湖南师范大学第一附属医院，湖南 长沙 410005）

蛛网膜下腔出血 （subarachniod hemorrhage SAH）是神经科的危急重症之一，其分为自发性和外伤性两类，发病率为 （5～20）/10万，死亡率为25%，幸存者的致残率也接近50%【1】，其并发症是导致死亡的主要原因。采用腰大池引流术治疗蛛网膜下腔出血能减少脑脊液内血液成分的刺激，降低和稳定颅内压，防止红细胞中的含铁血黄素在脑组织中沉积所致脑功能退化，防止蛛网膜粘连所致的交通性脑积水的发生。本院自2002年7月至2009年6月采用持续性腰大池引流脑脊液引流在蛛网膜下腔出血60例，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院神经内科2002年7月至2009年6月收治的SAH中，随机选择60例作为实验组，另外56例作为对照组。实验组：男32例，女28例，年龄为16～76岁，平均为42.3±12.09岁。高血压史为28例，糖尿病为16例。对照组：男30例女26例，年龄为14～75岁，平均年龄41.3±14.38岁，高血压史为24例，糖尿病史为17例。

入选标准：①诊断符合第四届全国脑血管病会议诊断标准。②发病72小时内。③依从性好,获得患者或家属同意。排除标准:①颅内压＞3.8kPa,有颅内血肿,中线移位。②病情分级5级。③有严重多脏器损害。④恶性高血压。

1.2 临床表现及分级[2-3]，如表1。

1.3 方法

1.3.1 入院后立即绝对卧床休息，镇静解除精神紧张，脱水降颅压，止血及钙离子拮抗剂，维持水电解质平衡，护胃等处理。在入院后24h内病情稳定血压控制在（90～140）/（60～90）mmHg。对照组1次/d行腰穿术置换脑脊液10～30mL，实验组行脑脊液腰大池脑脊液持续外引流。

表1 两组患者的临床表现及分级

1.3.2 腰大池脑脊液持续外引流方法【4】:患者取侧卧位,选择L3～4或 L4～5椎间隙为穿刺点,用18号硬膜外麻醉穿刺针垂直进入,通过黄韧带时有落空感,继续进针有脑脊液流出,即进入终池(也叫腰大池),测初压,放入18号硬膜外管达腰大池3～5cm,拔除穿刺针,固定导管并连接三通接头,接一次性输液管和引流瓶,引流管最高点高出外耳道(或脊柱)水平5～12cm,持续引流4～10d,引流量为150-200mL/d。无菌操作下更换输液器和引流瓶1次/d,隔日留取CSF标本行常规细胞检查。拔管时间以细胞数＜100×106/L为标准【5】。如果持续引流20d,CSF还未清亮,可终止操作,以防颅内感染。

1.3.3 观察指标：（1）观察头痛持续的时间、意识障碍持续的时间、脑脊液压力及检查恢复正常时间；（2）观察CSF颜色及引流量，一般2～6后由血性转为橙黄色，如突然变红，提示出血可能，而浑浊或有絮状物，则提示颅内感染可能；（3）每周复查一次头部CT，发病数小时至1周,头颅CT测量尾状核水平侧脑室双额角最外侧连线距离和同一水平颅骨内板间距离之比(Henssen脑室指数)＞0.19,可诊断急性脑积水，发病两周以上出现上述CT表现诊断为慢性脑积水；（4）于发病1周行经颅多普勒( trans-cranial doppler,TCD)检查大脑中动脉平均流速,确定脑血管痉挛程度。症状性脑血管痉挛的判断标准为:脑血管痉挛的诊断采用排除法,即出现延迟性缺血性神经功能障碍的症状与体征时,除外脑外伤再出血、脑积水、水电解质紊乱等,同时TCD检查大脑中动脉平均流速 (VmMCA)＞120 cm/s,方可确诊【6】。

1.3.4 统计学方法:实验数据用均数±标准差来表示,均采用SPSS 16.0软件进行分析,两样本均数比较采用t检验,记数资料采用χ2,用P＜0.05判断统计差异有无显著性。

2 结果

两组中各有2例中途放弃治疗，予以剔除。试验组58例，对照组54例，与对照组相比，试验组显著缩短了SAH患者的头痛持续时间，意识障碍恢复时间、血性脑脊液恢复正常时间、颅内压下降至正常的时间，减少其再出血、脑血管痉挛并发症的发生。见表2，表3。

3 讨论

蛛网膜下腔出血致死致残的主要原因为其三大并发症，即再出血、脑血管痉挛和脑积水。其发生率和严重程度主要与出血量的多少、血液在蛛网膜下腔存留的时间及出血部位密切相关，如出血量大，血液滞留的时间长，则并发症的发生率高，程度亦重【7】。急性脑血管痉挛多见于SAH后0.5 h～3 d内,常于4 h内缓解。目前认为急性脑血管痉挛为SAH后流入脑脊液中的血液对脑血管的机械性刺激所致,其发生有Ca2+参与。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4～15d,7～10d为高峰期,2～4周逐渐减少。主要为SAH后血液释放出血管活性物质,如氧合血红蛋白、5-羟色胺、血栓素A2、组胺等刺激血管,造成血管痉挛【8】，可能出现再出血、脑缺血缺氧等,严重者可发生脑梗死【9】。急性脑积水的发生率为20～30%，发生于出血后短期，是由于出血破入脑室系统或基底池阻塞了脑脊液通路所致，同时血液堵塞了蛛网膜粒的绒毛孔，使脑脊液吸收障碍发生急性堵塞。慢性脑积水发生于SAH后2～6周，发生率为7%～48%。主要为积血的分解物，特别是炎性因子，以及含铁血黄素、胆红素的刺激造成与软脑膜粘连，蛛网膜下腔纤维化，阻碍了脑脊液的循环和吸收所致，是病情逐渐恶化致残的原因之一。

表2 两组患者疗效的比较(mean±s)

表3 两组患者并发症情况比较【例数（%）】

尽管内科保守治疗SAH预后较好,常规采用腰穿脑脊液置换术能加快蛛网膜下腔积血的清除速度,对缓解头痛、减少并发症的发生、减少致死致残率有较好的临床效果,且本法已被广大神经科医生所接受，但此方法脑脊液放液量有限，很难快速清除脑脊液内的积血,加上每天腰椎穿刺可能造成患者心理紧张、变动体位,增加了再出血、脑血管痉挛【10】的危险。而我们采用腰大池持续外引流的方法，就克服了腰椎穿刺置换脑脊液术的缺点，它只需要患者忍受一次腰穿的痛苦。且我们的观察来看，持续腰大池引流较常规的腰椎穿刺在治疗蛛网膜下腔出血治疗有明显的优势。可能的机制如下:（1）持续腰大池引流可不断的将血性脑脊液排出体外,减少蛛网膜粘连和脑水肿反应,减轻对脑血管的刺激；（2）促进脑脊液的分泌，新分泌出来的脑脊液又不断起着良好的稀释和冲洗作用,迅速解除了颅内压及血性脑脊液的刺激；（3）可防止或减轻红细胞阻塞脑脊液循环,导致脑脊液吸收障碍,从而引起早期的脑室扩张。还通过降低颅内压,增加脑灌注,防止脑积水的发生。

持续腰大池外引流是一种安全、有效、微创治疗蛛网膜下腔出血的方法【11】，但须严格把握其适应症，禁忌症，注意其可能的并发症。常见的并发症有:(1)张力性气颅:主要是由于脑脊液引流速度过快、流量过多所致;(2)颅内感染:由于置管时间过长或者操作不正当引起的逆行性感染;(3)引流管不通畅:主要原因有引流管打折、位置不当、导管堵塞等; (4)神经根刺激症状:可能与腰大池引流管留置时间过长有关;(5)穿刺处脑脊液漏或渗液:由于带管时间长引流管摩擦所致。在临床实践中，我们体会到进行此操作时应密切关注患者意识状态、瞳孔、血压、脉搏等生命体征的变化，穿刺前做好充分准备，包括对病人心理和脱水降颅压，严格控制每天的引流量和引流的速度，特别是颅内压很高的患者，初期不适宜太快。

腰大池持续外引流治疗蛛网膜下腔出血虽非对因治疗,但通过引流血性CSF,尽快排除蛛网膜下腔的血液及其致痉的分解产物,与反复腰穿行CSF置换相比,此术对病人创伤小,省时省力,安全性好【12】，可定时监测CSF的变化,疗效更好，笔者认为值得在临床上推广。

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