多层螺旋CT在主动脉夹层的应用价值

卜红武，刘建滨

（湖南师范大学第一附属医院放射科，湖南 长沙 410005）

主动脉夹层((aorticdissectio,AD)是一种危重的心血管疾病，是循环血液进入主动脉壁内并分离其中层所形成的夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展，是一种具有致命危险的主动脉疾病。其主要病因为高血压、遗传因素、结缔组织代谢异常；其他少见原因为损伤等。主动脉造影曾是诊断主动脉夹层的金标准，但随着超声、MRI、CT等技术的发展，非侵入性诊断方法已取代了主动脉造影的地位，特别是累及升主动脉须急诊手术者，应用血管造影会拖延治疗时间，增加病死率；螺旋CT诊断胸主动脉夹层的敏感性和特异性均为100%[1]。随着MSCTA影像技术的发展及临床的广泛应用，在对主动脉夹层的早期诊断方面，显现出了较高的敏感性和特异性。笔者收集经证实的主动夹层34例，回顾性分析主动脉夹层的MSCTA技术及征象，探讨其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料

收集我院2008年10月到2009年10月经MSCT检查诊断的AD34例（男23例，女11例），平均年龄46（29～72）岁。临床表现以胸痛为主的19例，胸背痛并向腹部、腰部放射15例，25例有明确多年的高血压病史，一例外伤史。

1.2 方法

使用飞利浦Brilliance 16排螺旋CT扫描机，扫描参数：电压120Kv，电流300mA.准直器宽度16x0.75mm，球管旋转0.4/r，螺距0.9：1，行主动脉全程扫描，对比剂使用碘海纯(碘浓度为300m/L)，总量90－100mL，经肘静脉高压注射器注射，流率3.8～4.0mL/s，采用主动脉降段胸腹主动脉移行段为团注跟踪部位，跟踪阈值设定为CT值120Hu，真假腔无法区别时则以看到该部位主动脉有对比剂通过时手动触发扫描，扫描范围自胸廓入口至髂前上棘，即从主动脉弓上2～3cm处到髂总动脉以远的大血管全程，从头侧向足侧扫描。扫描完毕行1mm层厚，0.8mm重建间距进行原始图像的重建，将重建数据传送至工作站进行图像的后处理，分别采用多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)和容积显示技术(VRT)进行重建，并结合轴位图像对血管图像进行观察，包括主动脉壁，内膜破口位置，血栓，真假腔以及主动脉主要血管分支受累情况。

2 结果

2.1 按Stanford的分型

A型12例，3例累及瓣膜；B型22例，5例破口累及左锁骨下动脉。

2.2 CT征象

所有34例病例通过16排容积CT显示破口共77个，位置分别为：升主动脉根部（7个），冠窦以上升主动脉（5个），左锁骨下动脉稍远端主动脉峡部区（22个），降主动脉胸段（17个），腹主动脉段肾动脉下至腹主动脉分叉区 （25个），腹腔干（1个）；撕裂的内膜片38个；所有病例均清晰显示破口位置和低密度的撕裂的线样内膜片，内膜片将主动脉管腔分为真假两腔，所有真腔均小于假腔。真腔最小仅约5mm，假腔最大直径可达72mm，共显示受累血管包括肋间动脉5个，腹腔干6个，肠系膜上动脉3个，左肾动脉12个，右肾动脉7个，其余均由受挤压变细的真腔供血或真假腔双重供血。

3 讨论

飞利浦Brilliance 16排螺旋CT是国内较先进的多排螺旋CT机，它具有运行速度快（0.4 s），4 s～10 s可完成一个部位扫描，扫描层薄0.8 mm，分辨率更高，图像质量更好，一次扫描可完成16幅图像，探测器Z轴宽度：24 mm，采用比常规滑环快5倍激光传输，行全身血管造影检查，能覆盖长解剖范围而不降低空间分辨率，有效地使用造影剂。使用薄层扫描，血管树的所有分支都能清晰显示。对于术前计划，多层CT几乎都可以替代常规血管造影。

图1 Stanford A型CPR重建清晰显示破口（箭头1、2）

图2 与图1同一病人VRT显示全轮廓内膜片以及扩张的升主动脉，破口显示不清

图3 与图1同一病人横断位清晰显示位于升主动脉的破口

图4 另一病人横断位清晰显示位于弓降部的破口

图5 与图4同一病人的VRT重建

主动脉夹层系主动脉壁内膜或中膜破裂后被血流冲击而将内膜和中膜分离，导致壁内血肿膨出形成双腔，多为高血压、动脉粥样硬化所致，也可发生于马凡氏综合征。通过典型病史、心电图排除心梗以及彩超检查，临床对AD诊断和分型并不困难，多层螺旋CT应用于临床后，医生逐渐认识到了其对AD检查的优势，术前多以CT血管成像为主要参考资料。MSCTA具有成像时间短，可以短时间内进行全主动脉范围的成像，破口位置显示清晰，对临床选择治疗方法提供直接可靠的依据。但本检查不是真正的动态显像，依赖于横断位图像、MPR和CPR后处理来清晰显示病变位置（见图1、3、4），其缺点是图像缺乏整体性，不能反映血管的立体形态。CPR可以将弯曲走行的血管在一个平面展示出来，显示夹层累及的范围一目了然，并且便于测量病变长度，由于图像失去正常解剖形态，不易为外科医生所接受。其三维重建提供血管的整体观（见图2、5），弥补了轴位图像对病变三维空间关系显示的不足。MIP对血管壁及血栓内钙化显示理想，并可作为术后了解支架位置、形态、确定有无内漏的一种有效方法，但三维立体感不强，对重叠血管的空间关系显示不好。VR图像直观、立体、逼真，接近于解剖所见，可以反映病变全貌，能从多角度观察真假腔间相对空间位置关系、与重要分支血管的关系及主动脉与临近结构的空间关系，但对内膜破口的确切位置和附壁血栓显示不佳。由此可见，各种成像方法各有利弊，将它们综合、合理地应用，能为临床提供更为丰富的信息[3]。

[1]刘坤申，刘 刚.主动脉夹层分离的处理原则与经验[J].中国实用内科杂志，2007，27（2）2:108.

[2]邹利光，孙清荣，梁开运.马凡氏综合征心血管病变的影像诊断[J].第三军医大学学报，2001，23(9):1120-1123.

[3]杜渭清，张雪林，郑敏文,等.多层螺旋CT在主动脉夹层的临床应用[J].第四军医大学学报,2007，28(21)：2000－2001.