应用前节光相干断层扫描分析不同部位透明角膜切口的构型变化

张 玲，马忠旭，张 伟

（1.天津医科大学眼科临床学院，天津 300020；2.天津市眼科医院）

1992年，Fine首先介绍了白内障超声乳化手术的透明角膜切口（clear corneal incision,CCI)，与巩膜隧道切口相比较，较小的CCI制作方便；与角膜缘切口比较，CCI出血少，手术视野清晰[1]。除此之外，CCI还具有术后医源性散光小、视力恢复快、患者满意度高等优点。超声乳化术后散光的严重程度受以下因素的影响：术前的散光大小及轴向、切口大小、切口构型、切口位置[2]。因此，为了探讨不同位置切口术后的构型变化及术后散光的大小，笔者使用AS-OCT对白内障超声乳化术后不同部位的CCI进行了分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年12月～2009年8月就诊于我院白内障科的年龄相关性白内障患者73例(73眼)，均为右眼，依据切口位置不同分为两组，颞侧9点位切口组：38例（38眼），其中女18例（18眼），男20例（20眼），平均年龄为（70.74±12.03）岁；上方12点位切口组：35例（35眼），其中女17例（17眼），男18例（18眼），平均年龄为（71.42±6.70）岁。晶状体核硬度按LOCSⅡ晶状体混浊分级标准：均为Ⅱ级核。排除标准：高度近视、角膜疾病、其他眼病史、眼外伤史和角膜手术史，术前检查角膜内皮细胞计数≤1800/mm2，球镜度数绝对值≥1.0D，柱镜度数绝对值≥0.75D，术中出现并发症。

1.2 手术方法 手术均由同一位眼科医生完成。主要手术步骤：术前盐酸丙美卡因表面麻醉后，于颞侧9点或上方12点在距离角巩膜缘1～1.5mm处使用一次性3.2mm的金属隧道刀随机行单平面透明角膜切口，超声乳化（Alcon公司Infinit超声乳化仪）吸除混浊晶状体，植入折叠型人工晶体，主、侧切口均由复方氯化钠液水密，眼罩及保护罩覆盖术眼直到术后第2天，避免患者挤压，揉擦术眼。

1.3 术后检查和AS-OCT测量 术前1d，术后1d、1周及1个月分别进行裂隙灯、角膜曲率、综合验光仪及Seidel试验检查，采用Goldmann压平眼压计测量眼压,采用国际标准视力表检查裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA)及最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）。选用美国Optovue傅立叶三维AS-OCT对CCI进行检查，用线性扫描方式垂直于切口方向进行扫描，使用计算机软件上的测径器测量9点位和12点距离角巩膜缘1～1.5mm处的角膜厚度作为术前的切口处角膜厚度，术后选取角膜切口处水肿明显处测量角膜厚度作为切口处角膜厚度。测量切口外口到内口的距离作为切口长度，同时测量切口表面的切线和外口、内口连线的交角作为切口角度。

1.4 观察项 两组术前、术后切口处角膜厚度，切口长度，切口角度，上皮水疱、切口外口哆开，内皮水疱、内口哆开及后弹力层脱离的发生率，术后UCVA、BCVA、球镜度数及柱镜度数。

1.5 统计学方法 应用SPSSl3.0统计软件进行统计学分析，两组数据中的定量资料采用两组独立样本的t检验，定性资料进行χ2检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。对切口水肿程度、切口角度及长度分别与散光的相关性，采用双变量相关分析，用Spearman相关系数说明变量间的相关程度。以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切口处角膜厚度、长度及角度 如表1所示，术后近期上方切口角膜水肿后，厚度增加幅度明显大于颞侧切口组，两组切口长度及角度差异均有统计学意义（P=0.00）。

表1 两组切口处角膜厚度、切口长度及切口角度的比较

2.2 切口内外口哆开及后弹力层脱离 术后所有患者的Seidel试验均为阴性，未见切口漏水现象，眼压值均在正常范围，未见切口外口哆开的发生。由表2可知术后1d及1周切口区域内口哆开及内皮水疱发生率的差异均有统计学意义（P均<0.05）；术后1d两组上皮水疱及后弹力层脱离发生率的差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 术后屈光的改变 如表3所示，颞侧切口组术后UCVA和BCVA均大于上方切口组（P均<0.05），颞侧切口术后散光小于上方切口，且术后1周及1个月切口角膜水肿程度与散光呈正相关（r=0.77、0.52，P均=0.00），切口角度与散光呈正相关（r=0.35、0.38，P均=0.00），见图1～4。

表2 两组切口哆开、水疱及后弹力层脱离发生率的比较

表3 两组术后UCVA、BCVA及球柱镜度数的比较

3 讨论

随着白内障超声乳化手术CCI的日益普及，大家采用不同的方法对不同部位的白内障CCI进行了研究。一些学者认为不同的切口部位术后愈合情况及导致的散光不同，前者会影响术后患者的舒适度及眼内炎的发生率，后者的大小直接关系到患者对成功的白内障手术的满意程度[3-4]。因此，了解不同部位CCI构型变化、散光大小及两者之间的相关性，对白内障超声乳化手术CCI切口位置的选择有重要的意义。

笔者采用AS-OCT探查透明角膜切口的角度及形态。这是一种非接触性的、应用红外线进行高频率切面显像技术。它选用的波长为830nm的宽带光源，每秒可以获得26000个轴向扫描，角膜-前节模组（CAM）使角膜内轴向分辨率达到5μm。这个系统不仅能够提供高分辨率的扫描，并且在对长度和角度的测量方面几乎不存在失真的现象。

近几年，学者们应用AS-OCT对CCI的研究局限于不同大小切口的范围内[5-6]，本研究中，我们将AS-OCT应用于探测不同部位CCI的术后愈合情况。结果表明术后近期所有切口均出现了不同程度的水肿、部分患者出现上皮及内皮水疱，术后1个月，除了切口区域角膜水肿以外，其他切口处的反应基本消退，上述作者对不同大小的CCI的观察结果与我们所得的结果一致。但是，笔者发现上方切口术后早期角膜的水肿程度及上皮、内皮的水泡发生率明显大于颞侧切口组，推测可能是上方切口受眼眶壁的影响，不利于超乳针头及其他器械在前房内的移动和进出，所以局部角膜受到的机械性损伤和热烧伤较大，因此术后角膜反应较重。

AS-OCT扫描获得的结果显示：与颞侧切口相比较，上方切口角度较大，且上方切口内口哆开的发生率较高。笔者推测当切口角度较大的时候，内口哆开的发生率也增加，因此，较大的切口角度不利于形成完美的密闭性切口。这与Taban等[7]的研究结果相一致，他们报道当人尸体眼及兔眼透明角膜切口的角度分别在48°～84°和54°～69°范围时，切口内口闭合不良。笔者考虑切口角度的大小多数与隧道刀进入角膜的角度有关，做上方切口时，由于眶壁的遮挡，所以进刀的角度较垂直，因此切口的角度偏大；从力学角度分析，切口角度越大，切口隧道越垂直于角膜的前后表面，前后唇相应变短，眼内压对切口前后唇压迫的作用减弱，对内口向外撑开的作用占据主要地位，出现了内口哆开的现象。所以，上方切口的角度及内口的闭合情况说明，角膜上方的CCI不利于形成密闭性的切口。

通过AS-OCT可以明确地观察到裂隙灯难以发现的切口局部后弹力层脱离的情况，本研究结果表明术后两组切口区域均出现了不同程度的后弹力层脱离，但1周后差异已无统计学意义（P均>0.05），且随着随访时间的推移，其有趋于一致的趋势。我们考虑后弹力层的脱离可能一方面与一次性角膜隧道刀的锐利程度有关，另一方面与IOL植入时对切口的牵拉使双面切口张力增加和手术器械进出的次数有关。从不断的随访病例的AS-OCT的成像上可以看到，后弹力层脱离术后早期的恢复可能与角膜内皮泵功能的回复有关，具体的相关性还需进一步研究证实。

笔者在本研究中发现上方CCI导致的术后散光大于颞侧CCI，而且前者的柱镜度数接近于后者的两倍，散光直接影响到了白内障术后的UCVA和BCVA,这与Rainer和Simsek两位学者报道的结果相一致[8-9]。我们对切口构型与散光的相关性的研究结果表明：术后散光与切口水肿及角度呈正相关。所以综合分析上方切口散光较大的原因可能有以下几点：首先，术后早期角膜水肿明显改变了角膜扁椭圆形的结构；其次上方切口受到的机械性及热量的损伤较重，导致切口前后唇纤维瘢痕化愈合，影响角膜形态；再次，上方切口角度大，内口哆开发生率高，稳定性差，加之眼睑的压迫作用，使局部角膜受到的牵拉作用加大。这些因素最终导致其术后散光的明显增加。所以，当患者的术前的散光度数可以忽略不计的时候，我们建议做颞侧的CCI，这样可以减小术后的散光。

综上所述，尽管很多学者在有关CCI的研究中报道了各种观察方法，但是，我们认为本研究的结果更具代表性。因为我们根据切口位置的不同进行分组，全面观察了两组切口的术后早期构型及散光的改变，并且以活体眼和切口的形态特征作为观察对象。本研究所得的结果可以对白内障手术本身以及术后切口的研究提供以下一些参考：第一，AS-OCT对术后早期了解角膜切口构型提供具体的数据和相关的信息，有利于指导我们构建理想的密闭性切口。第二，眼科手术医师应根据切口的角度、长度、切口漏水和切口哆开情况评估切口的质量，并且必要的时候对不安全的切口进行缝合。第三，尽管现在对于最佳的切口位置还没有确切的定论，对于术前散光可以忽略不计的患者选择颞侧切口，有利于手术操作，术后切口密闭性强、恢复快，而且导致的医源性散光小。

［1］ Swinger CA.Postoperative astigmatism[J].Surv Ophthalmol,1987, 31（4）：219

［2］ May W,Castro-Combs J,Camacho W,et al.Analysis of clear corneal incision integrity in an ex vivo model[J].J Cataract Refract Surg，2008，34（6）：1013

［3］ Masket S.Is there a relationship between clear corneal cataract in cisions and endophthalmitis[J].J Cataract Refract Surg,2005,31(14)：64

［4］ Altan-Yaycioglu R,Akova YA,Akca S,et al.Effect on astigmatism of the location of clear corneal incision in phacoemulsifi cation of cataract[J].J Refract Surg,2007,23(5)：515

［5］ Elkady B,Piñero D,Alió JL.Corneal incision quality:Microincision cataract surgery versus microcoaxial phacoemulsification [J].J Cataract Refract Surg,2009,35（3）：466

［6］ Berdahl JP，DeStafeno JJ，Kim T.Corneal wound architecture and integrity after phacoemulsification evaluation of coaxial,microincision coaxial,and microincision bimanual techniques[J].J Cataract Refract Surg，2007，33(3)：510

［7］ Taban M，Rao B，Reznik J，et al.Dynamic morphology of sutureless cataract wounds--effect of incision angle and location[J].Suev Ophthalmol，2004，49（2）：S62

［8］ Rainer G,Menapace R,Vass C.Corneal shape changes after temporal and superolateral 3.0mm clear corneal incisions[J].J Cataract Refract Surg，1999，25（8）：1121

［9］ Simsek S,Yasar T,Demirok A,et al.Effect of superior and temporal clear corneal incisions on astigmatism after sutureless phacoemulsifi cation[J].J Cataract Refract Surg，1998，24（4）：515