透明细胞型肝细胞癌的外科治疗与预后分析

吉胜朴，李 强

（天津医科大学肿瘤医院肝胆外科，天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060）

原发性透明细胞型肝癌（primary clear cell carcinoma of the liver，PCCCL）是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）的一个特殊类型。本型肝癌少见，个案报道多见，关于治疗与临床预后方面的报道较少，我院自2000年1月～2006年12月共收治32例原发性透明细胞型肝癌，均接受手术治疗，术后均经病理证实，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月～2006年12月我院肝切除原发性肝细胞癌986例，其中透明细胞癌患者32例(3.25%)，后者诊断标准为：镜下见较多透明癌细胞，细胞呈多角形，中等大小,细胞粘合松弛，散在或成片出现，分化较好，胞质透明或空泡状，核居中深染，不匀质,且透明细胞达50%以上[1-2]。本组32例中，男 20 例，女 12 例（男∶女=1.67∶1），平均年龄为(55.16±10.56)岁(23～73 岁)。透明细胞≥70%的肿瘤占56.25%,TNM分期Ⅰ、Ⅱ期占65.23%，HBsAg阳性占 71.88%，HCVAb阳性占15.63%，肝硬化患者占87.50%，瘤体直径≥5.0 cm占78.13%，AFP≥200 ng/m l者占40.63%，肿瘤单发占68.75%，发生血管浸润占46.86%，淋巴结转移占18.75%，术前肝功能Child-Pugh分级,A级 20例 (62.50%)，B级 12例(37.50%),包膜形成者23例(71.88%)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 32例患者均经手术切除，切缘距肿瘤边缘＞1 cm，切缘均阴性，透明细胞比例、大血管浸润(大血管包括门静脉、肝静脉主干和/或其一级分支)和淋巴结转移均经病理学证实，12例术后全身化疗应用亚叶酸钙200mg/m2，静脉滴入，第1天到第5天；替加氟850mg/m2，静脉滴入，第1天到第5天。每21天为1个周期，共3个周期。

1.2.2 随访 所有病例随访均超过2年，中位随访时间68个月。术后患者每个月及半年后每3个月行腹盆腔B超、胸片及AFP复查复发转移情况，若疑有肿瘤复发转移时进一步行脑、胸、腹部强化CT检查和PET-CT检查。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件完成。累积生存率采用寿命表法计算，单因素生存分析及生存曲线应用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用COX比例风险模型分析法，差异显著性采用Logrank时序检验。Ρ<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 32例患者均获得随访，随访期间出现肝内复发11例，转移6例，4例出现复发合并转移。随访中17例死亡，其余15例随访至2008年12月，术后1年、3年、5年总生存率为78.13%、49.88%、37.50%,中位生存期为39.6个月；术后1、3、5年无瘤生存率为 71.82%、40.63%、25.00%,无瘤中位生存期为33.0个月。肿瘤复发后荷瘤中位生存时间为5.6个月，复发后平均荷瘤生存时间为（6.3±3.4）个月。复发后半年、一年荷瘤生存率分别为28.62%、8.97%。术后应用亚叶酸钙+替加氟辅助化疗对 PCCCL 生存期（χ2＝0.196,Ρ=0.658）及无瘤生存期（χ2＝0.164,Ρ=0.685）均无影响（图 1）。透明细胞比例≥70%组中位生存期为41个月，透明细胞比例<70%组中位生存期为29个月。两组生存期差异有统计学意义（χ2＝7.432,Ρ=0.006）（图 2）。

2.2 预后分析 通过Kaplan-Meier生存分析发现PCCCL中，低透明细胞比例组、无包膜形成组、Child-Pugh A组、伴有肝硬化组、HCV感染组、肿瘤大血管浸润组、肿瘤多发组生存期分别少于高透明细胞比例组、包膜形成组、Child-Pugh B组、无肝硬化组、无HCV感染组、无大血管浸润组、肿瘤单发组；无包膜形成、术前肝功能差、HCV感染、肿瘤大血管侵犯、肿瘤多发易于出现肿瘤复发或转移（表1）。COX比例风险回归模型多因素分析显示肿瘤包膜形成、大血管侵犯、透明细胞比例、肿瘤的Child-Pugh分级是影响PCCCL患者生存期的独立危险因素（表 2）。

表1 原发性透明细胞癌预后的单因素分析结果

表2 PCCCL病人COX比例风险模型回归结果

3 讨论

PCCCL是原发性肝癌的一个少见特殊组织类型，PCCCL肿瘤细胞胞浆透明或空泡状，分化较好，恶性程度较低，预后较好[3]。透明细胞达90%以上比较少见，该研究以透明细胞占50%以上作为诊断标准，以透明细胞占70%为界分组，发现透明细胞大于70%组生存期长，预后较好，并且透明细胞的比重越高，预后越好，与文献报道一致[4]。

手术切除是PCCCL的最有效的方法，Lao等[5]报道1、3年生存期是76.5% (13/18)和47.1%(8/18)，13例外科切除中,最长生存至97个月。PCCCL与原发HCC相比，其发展缓慢，分化较好，恶性度较低，肿瘤较局限，因此更具有手术切除的可能性。本研究中手术切除+化疗的患者中位生存期38.2个月，单纯行手术切除的患者中位生存期39.1个月，差异无统计学意义，表明术后应用FT207+CF的辅助化疗对本型肝癌不敏感，其他化疗方案本组资料未涉及，关于术后化疗对于患者预后的作用有待于进一步研究。

目前，关于PCCCL预后的报道较少且存在争议。多项报道PCCCL的生存率高于HCC[1,6]，Lai[7]研究发现透明细胞癌患者预后较原发性肝癌要好，并且透明细胞比例越高，预后越好。Yang等[8]报道其生存率略低于HCC。Kaplan-Meier单因素生存分析显示包膜形成、术前肝功能状态、HCV感染、肿瘤大血管浸润、肿瘤多发是影响患者无瘤生存时间的危险因素。本研究中淋巴结转移组与无淋巴结转移组生存期无显著差异，可能与本研究样本例数相对较少有关，因此有待于扩大样本例数进一步研究。COX比例风险回归模型多因素分析显示肿瘤包膜形成、大血管侵犯、透明细胞比例、肿瘤的Child-Pugh分级是影响患者生存期的独立危险因素。本研究中包膜形成是PCCCL区别于HCC的临床特点，包膜形成可能限制了肿瘤的生长和扩散，有利于肿瘤的切除和治疗，因此预后越好。

总之，PCCCL中透明细胞比例高的患者预后较好；术后辅助化疗应用（亚叶酸钙+替加氟）对于患者的生存时间无明显作用；包膜形成、TNM分期、术前肝功能、HCV感染、肿瘤大血管侵犯、肿瘤多发是原发透明细胞型肝癌术后复发转移的危险因素；肿瘤包膜形成、无大血管侵犯、透明细胞比例高、肿瘤的Child-Pugh A级的患者预后较好。

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