经腹腔与经腹膜后入路手术CO2气腹对患者血气的影响

张茂玉，李黎明，林 毅

（天津医科大学总医院泌尿外科，天津 300052）

腹腔镜手术具有创口小、术中出血少、术后康复快、痛苦少等优点，但无论是经腹腔还是经后腹腔手术都需要建立人工CO2气腹，并持续手术的全过程，随着手术时间的延长CO2不断吸收，会对患者的血气产生影响。通过血气的测量笔者旨在探讨哪一种手术入路对患者的血气影响更大，更容易引起高碳酸血症。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2008年11月~2009年4月行后腹腔镜手术（A组）和腹腔镜手术（B组）患者各50例；A组男26例，女24例；年龄21~56岁；其中肾脏手术16例，肾上腺手术32例,输尿管切开取石2例。B组男22例，女28例；年龄22~56岁；普外科胆囊切除术28例和妇科卵巢囊肿剥离术22例。所有患者符合ASAⅠ~Ⅱ级，无呼吸、循环系统及肝脏疾病史，心功能Ⅰ级，肺功能正常。两组均选择气腹时间60~70min的患者，排除气腹时间过短或过长的患者。

1.2 方法 所有患者均采用全麻，采用Mindray WATO EX-65麻醉呼吸机。麻醉诱导用药：咪唑安定 0.1mg/kg，芬太尼 5 μg/kg，依托咪酯 0.3mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，行气管插管后机械通气，呼吸参数：潮气量（VT）8 ml/kg，呼吸频率（RR）14次/min，吸呼比例1:2，术中吸入1%~2%七氟醚，吸入氧浓度100%，氧气流量为2 L/min，同时丙泊酚3~5mg/（kg·min）静脉微泵输注，必要时追加芬太尼1~2μg/kg和维库溴铵1~2mg维持麻醉。两组均采用美国Stryker公司生产的腹腔镜器械，气腹采用CO2自动充气方法，设定气腹压力15mmHg，气腹时间大于60min。(1)后腹腔镜组：全麻，健侧卧位，腰部垫高。于腋中线、髂嵴上2 cm处切开皮肤10mm，逐层进入达腹膜后间隙。将预先自制的水囊导管送入腹膜后间隙，水囊内注水300～350ml，放置3~5min，使腹膜后形成一间隙，排水后拔除水囊。插入10mm套管，充CO2气体，气压达15 mmHg，由套管进入0度内视镜。直视下在第12肋缘下腋后线处安置5mm套管和腋前线处放置10mm套管，分别放入分离钳和电钩进行手术。(2)腹腔镜组：①胆囊切除术：全麻，仰卧位，在脐部做10mm切口用气腹针穿入腹腔建立气腹，经脐部穿入10mm套针放入腹腔镜探查，于剑突下2~4 cm偏右处做10mm切口在直视下穿入10mm套针，分别于右锁骨中线和腋前线肋缘下2 cm处做5mm切口在直视下穿入5mm套针，经剑突下套管放入电刀，经肋缘下套管放入抓钳进行手术。②妇科手术：全麻，仰卧位，于脐上1 cm处做10mm切口用气腹针穿入腹腔建立气腹，经切口穿入10mm套管放入腹腔镜，分别于左右下腹做10mm和5mm切口在直视下放入套管，分别放入分离钳和电钩进行手术。

1.3 监测指标 气管插管全麻后分别在CO2气腹前（T0）、气腹后 30min（T1）、60min（T2）和气腹结束后30min(T3)采用GEM Premier 3000全自动血气分析仪取桡动脉血进行血气分析，测定pH、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血氧分压（PaO2）。PaCO2>50mmHg者诊断为高碳酸血症。

2 结果

两组患者的年龄及气腹时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。CO2气腹前后各时间点的pH、PaCO2、PaO2测定结果见表2。两组患者组内气腹后30、60 min的pH较气腹前降低，PaCO2较气腹前升高（P<0.05）；组间比较后腹腔组气腹后30min、60 min的pH变化较腹腔组降低，PaCO2变化升高（P<0.05）。气腹后30min腹腔组高碳酸血症发生率为 8%(4/50)，后腹腔组为 28%（14/50），两组比较差别有统计学意义（χ2=6.775，P<0.01）；气腹后 60min腹腔组高碳酸血症发生率为44%（22/50），后腹腔组为76%（38/50），两组比较差别有统计学意义（χ2=10.667，P<0.01）。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者气腹前后动脉血气的变化（n=50，）

表2 两组患者气腹前后动脉血气的变化（n=50，）

与气腹前比较，※P<0.05；与A组比较，☆P<0.05

指标pH PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)T0 7.44±0.03 7.43±0.03 37±3 36±3 484±58 478±52 T2 7.25±0.03※☆7.29±0.03※☆56±6※☆51±4※☆420±56 428±38 T1 7.32±0.03※☆7.34±0.03※☆49±5※☆45±3※☆448±75 450±64 T3 7.31±0.03 7.33±0.02 45±3 44±3 440±52 445±47分组ABABAB

3 讨论

腹腔和后腹腔CO2气腹都会对患者的血气产生影响，随着大量CO2在一定压力下进入腹腔或后腹腔，外源性CO2经过腹膜、腹腔或后腹腔脏器和破裂的血管弥散进入血液循环，使动脉血中CO2分压升高。大多数情况下，经机体的代偿能够维持CO2生成与排出的动态平衡。但是当大量外源性的CO2吸收入血后和机体无法代偿时，可能会造成严重的血液生理功能紊乱，并引起酸碱平衡失调，甚至高碳酸血症[1]。

有作者研究腹腔镜手术对正常生理全麻状态下的成年人不至构成严重的影响[2-3]，Streich研究后腹腔镜CO2气腹时发现，CO2吸收的速度较腹腔镜胆囊手术快，可能对机体的干扰更大。本试验结果表明：气腹后随手术时间的延长两组患者组内气腹后30min、60min的pH较气腹前降低，PaCO2较气腹前升高（P<0.05）；组间比较后腹腔组气腹后30min、60 min的pH降低、PaCO2升高较腹腔组更明显（P<0.05），提示CO2经腹膜后间隙吸收对机体的干扰更大。Glascock等[4]研究18例腹腔镜或后腹腔镜下盆腔淋巴结切除患者高碳酸血症情况，认为后腹腔灌注CO2引起的高碳酸血症明显高于腹腔灌注。资料显示：气腹后30min腹腔组发生高碳酸血症为 8%(4/50)，后腹腔组为 28%（14/50），两组比较，P<0.01；气腹后60min腹腔组发生高碳酸血症为44%（22/50），后腹腔组为 76%（38/50），两组比较，P<0.01，后腹腔组高碳酸血症发生率较腹腔组高，与有关文献报道相同。而pH降低及PaCO2升高结果表明，后腹腔更容易吸收二氧化碳造成酸中毒与高碳酸血症。Leighton等[5]认为，人工气腹时血中CO2升高为外源性吸收所致，而非机体代偿生成增加，故这种高碳酸血症不伴有低氧血症。本研究发现所有采用全麻气管插管机械通气的患者，均没有发生低氧血症，动脉血氧饱和度（SaO2）术中术后均为100%。在气腹结束后进行机械通气30min患者的pH升高，PaCO2降低且均低于50mmHg，但均未能恢复到气腹前水平。本组患者高碳酸血症的很快改善，可能与所有患者均为ASA分级Ⅰ~Ⅱ级有关。

腹腔和后腹腔CO2气腹均可产生气压依赖性血流动力学改变。CO2在血液中的高度可溶性及腹腔-血液间的CO2压力梯度可导致CO2经腹膜迅速吸收。大量外源性CO2灌注后，腹腔内压力升高，膈肌抬高，肺顺应性下降，胸内压和腔静脉压增高，回心血量降低，外周阻力和内分泌因素（如儿茶酚胺）等，均能使动脉血CO2压力升高，血pH下降，长时间按设定的呼吸参数通气，易引起CO2的蓄积导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒[6]。本资料所示后腹腔组引起的高碳酸血症明显高于腹腔组。这可能因为后腹腔与腹腔内比较而言，后腹腔这一潜在的腔隙，具有较大的空间，CO2的吸收面积较大；脂肪组织和疏松结缔组织的分离导致潜在的手术创面较大，CO2的弥散缺少屏障，可能会造成CO2的吸收较多[3]。另外，肾脏若长时间暴露于压力增高的后腹腔，肾血流量和肾小球的滤过滤下降，其排出酸性代谢产物功能降低也是促进高碳酸血症和（或）呼吸性酸中毒的原因。此外，后腹腔镜手术时病人处于侧卧位，也可能会影响气体的交换[7]。虽然在研究设计时在气腹开始前即采用20%~30%的过度通气，但对后腹腔镜手术而言，似乎增加20%~30%的通气量尚不足以避免术中高碳酸血症的发生,尤其对手术长于60min的病人[8]。

综上所述，后腹腔镜手术CO2气腹对患者血气的影响更大，更容易引起高碳酸血症。本研究中后腹腔镜组1例肾上腺手术时腹膜破损气腹后60min的PaCO2达到75mmHg，发生了严重的高碳酸血症。为了避免发生严重的高碳酸血症，笔者认为应尽可能的缩短气腹时间；在不影响手术的情况下，不应为追求充分撑开后腹膜间隙而盲目增加CO2的入气量和灌注压力以减少皮下气肿的发生；因腹膜和后腹膜间隙对CO2的吸收作用可以累加，进行后腹腔镜手术操作时谨防腹膜破损，如腹膜破损及时关闭腹膜是避免发生严重高碳酸血症的有效措施；术中、术后更应加强呼吸的管理和血气的监测，根据血气的变化及时调节呼吸机参数，如增加呼吸频率，过度通气或选择合适的吸呼比例，必要时行呼气末正压通气来排除体内过多的CO2以及延长拔管时间等。

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[6]张红艳，项尽一，王宗朝.后腹腔镜手术气腹对呼吸生理的影响及麻醉处理[J].中华泌尿外科杂志，2008，29(9):646

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