不同甲状旁腺激素水平对维持性血透患者相关指标的影响

田 茹

（北京世纪坛医院肾内科，北京 100038）

甲状旁腺激素（PTH）主要调节机体的钙磷代谢及骨代谢。慢性肾衰维持性血液透析患者血PTH水平存在不同程度的升高，长期以来，慢性肾衰患者血PTH水平对患者预后的影响受到人们的广泛关注，但是对于高PTH水平与低PTH水平的影响差异，目前国内报道较少。本文选择了两组不同血PTH水平的患者各20例，旨在探讨这种差异性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 在2006年9月～2009年8月期间于我院门诊慢性肾衰维持性血液透析患者中随机选择40例，同时具有完整的血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、血浆白蛋白（Alb）、胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TRIG）、血钙（Ca）、血磷（P）、二氧化碳结合力（CO2CP）及血浆全段血甲状旁腺激素（iPTH）检测数据。入选对象均使用1.5mmol/L钙离子浓度的透析液维持性血液透析每周3次，半年以上；均应用促红细胞生成素治疗半年以上；均服用磷结合剂治疗半年以上（碳酸钙1.5 g每日3次餐中嚼服）；均未做过甲状旁腺手术；且筛选资料均为未应用活性维生素D3治疗期间的数据。依据血iPTH水平分为两组：第1组为高PTH组（iPTH>500 ng/L），iPTH：（1 445.32±447.78）ng/L，共 20 例。其中男性 8例，女性12例；死亡1例；年龄24～80岁，中位年龄56.50岁；原发病分别为：糖尿病肾病3例，慢性肾小球肾炎10例，高血压肾损害1例，慢性间质性肾炎5例，多囊肾1例。第2组为低PTH组（iPTH<150 ng/L），iPTH：（88.02±42.05）ng/L，共 20 例。其中男性 12例，女性8例；死亡9例；年龄46～85岁，中位年龄76.50岁；原发病分别为：糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎1例，高血压肾损害3例，慢性间质性肾炎1例，缺血性肾病1例，梗阻性肾病1例，肾脏淀粉样变性1例，系统性小血管炎肾损害1例，IgA肾病1例。

1.2 研究方法 回顾性分析两组患者性别、年龄、原发病及病死率的情况。检测指标包括Hb、Scr、Bun、Alb、CHOL、TRIG、Ca、P、CO2CP、钙磷乘积（Ca×P）以及血iPTH。血iPTH测定采用免疫发光法，其余指标采用常规生化方法测定。

1.3 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。非正态分布数据比较用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在性别、年龄上的差异 见表1、2。高PTH组性别比（男性/女性）=0.67；低PTH组性别比=1.5。不同PTH组的性别比不同，但P＞0.05，两组间比较无统计学差异。不同PTH组的年龄不同，P＜0.05，两组间比较有统计学差异，高龄患者低PTH的发生率明显高于低龄患者。

2.2 两组在病死率上的差异 见表1。因为年龄因素对病死率有明显影响，故首先计算标准化病死率。以2006年9月～2009年8月期间于我院门诊维持性血透病人总数作为标准人数进行计算（见表3），再进行χ2检验。高PTH组死亡1例；低PTH组死亡9例。不同PTH组的标准化病死率不同，P＜0.05，病死率在两组间比较有统计学差异。即低PTH组患者病死率明显高于高PTH组。

2.3 两组在原发病上的差异 见表1。原发病为慢性肾小球肾炎的发病率在高PTH组为50%，在低PTH组为5%；原发病为糖尿病肾病的发病率在高PTH组为15%，在低PTH组为50%。以上两种原发病的发病率在两组间比较有统计学差异，P＜0.05。即糖尿病肾病所致终末期肾衰患者低PTH的发生率较慢性肾小球肾炎所致者明显增高。

2.4 两组在相关生化指标上的差异 见表2、4。不同PTH组的相关生化指标不同。其中血Scr、Bun、Alb、P及Ca×P等指标在两组间比较有统计学差异，P＜0.05；而血 Hb、CHOL、TRIG、Ca及 CO2CP 等指标在两组间比较没有统计学差异，P＞0.05。高PTH组患者血 Scr、Bun、Alb、P 及 Ca×P 水平明显高于低PTH组。

表1 两组性别、病死率及不同原发病发病率的比较

表2 两组年龄及甘油三酯水平比较（M,Q）

表3 用标准人口构成人数计算两组标准化病死率

表4 两组相关生化指标比较

表4 两组相关生化指标比较

低PTH组92.74±15.59 620.54±163.35 21.02±4.52 38.57±3.57 3.98±0.73 24.35±3.02 2.22±0.16 1.57±0.38 43.08±10.52 P 0.214＜0.01 0.001 0.002 0.127 0.281 0.128＜0.01＜0.01 t 1.263 4.794 3.627 3.299 1.563-1.094-1.557 4.496 4.003项目Hb（g/L）Scr（μmol/L）Bun（mmol/L）Alb（g/L）CHOL（mmol/L）CO2CP（mmol/L）Ca（mmol/L）P（mmol/L）Ca×P（mg2/dl2）高PTH组98.19±11.39 927.04±234.65 25.57±3.32 42.25±3.48 4.33±0.64 23.44±2.17 2.14±0.19 2.16±0.46 57.09±11.59

3 讨论

肾性骨病也称骨营养不良，是由慢性肾脏疾病及终末期肾脏疾病引起的体内矿物质和骨代谢系统紊乱，包括钙、磷、PTH及维生素D代谢异常；骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度异常；软组织钙化和继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的一组临床综合征[1]。慢性肾衰维持性血液透析患者肾性骨病的发病率几乎达100%，患者以高转化型骨病和低转化型骨病中的骨软化为主[2]。iPTH水平一直是临床上指导诊断、监测肾性骨病的主要指标[3]，可以将高转化型骨病与低转化型骨病区别[4]。美国NKF-K/DOQI指南推荐维持性血液透析患者的iPTH水平在150～300 ng/L。PTH的影响因素很多，国内外均有大量文献报道。本文在查阅相关文献的基础上结合我院门诊血液透析病人的临床资料，探讨了高PTH组与低PTH组某些影响因素的差异。

近年来，大量文献报道各种肾性骨病发生率的不同与性别、年龄及原发病的种类有关。其中男性、高龄及糖尿病是引起甲状旁腺功能低下的常见原因[5]。男性激素对骨质转换有抑制作用；糖尿病患者PTH分泌明显减少及骨转化率下降与胰岛素不足有关[6]。本研究结果显示高龄患者低PTH的发生率明显高于低龄患者，且糖尿病肾病所致终末期肾衰患者低PTH的发生率较慢性肾小球肾炎所致者明显增高。这与相关文献报道一致[5-7]。但两组在性别上差异无统计学意义,可能与病例数较少有关。

在各类肾性骨病中，低转化型骨病尤其是无动力型骨病最为近年临床所关注。临床上来看，合并无动力型骨病患者的骨痛症状更突出，骨折发生率更高，骨折后愈合更延缓，死亡率更高[6]。但高PTH水平与低PTH水平患者的病死率有何差异？目前国内少有报道。本研究结果显示低PTH组患者病死率明显高于高PTH组。可以认为低转化型骨病患者病死率明显增高。这可能与该组患者高龄、营养不良、严重并发症等多种因素有关，需进一步大规模研究。

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）广泛存在于慢性肾衰维持性血液透析患者中。近年来发现PTH除可引起肾性骨病外，还可累及心血管系统、神经系统、脂质代谢、皮肤等多个组织和器官。目前已公认，钙磷代谢异常与SHPT密切相关[8]。本研究证实高PTH组患者血P、Ca×P及Scr水平明显高于低PTH组，符合有关文献报道[9]。钙磷乘积升高可以导致包括肾脏、心血管等组织的异位钙化，直接或间接地加重肾脏损害；钙磷乘积升高又可促使生长因子释放，介导系膜细胞增生，加重蛋白尿，加速肾脏硬化[10]。血清钙水平是否与血iPTH水平有关，各文献报道不一致。有文献报道iPTH低于100 ng/L组与iPTH高于300 ng/L组的患者，血清钙的水平差异无统计学意义[7]。本研究结果也表明高PTH组血清钙水平与低PTH组血清钙水平比较无统计学差异，这可能与两组患者均应用1.5mmol/L钙离子透析液透析及均服用碳酸钙有关。

贫血是慢性肾功能衰竭患者常见的并发症。目前认为肾性贫血的始动因素是内生肌酐清除率（Ccr）的下降。PTH作为一种毒素，对慢性肾衰贫血的发生起着一定的作用。PTH能够破坏造血微环境，也可以抑制红系集落形成单位，导致贫血。PTH与Hb呈显著负相关[11-13]。本研究结果显示高PTH组与低PTH组Hb水平无明显差异，可能与肾性贫血影响因素众多有关。低血iPTH水平与Hb水平的关系尚待进一步研究。

慢性肾衰患者常伴有酸中毒。酸中毒对肾性骨病有直接影响，但影响程度并不确定[4]。本研究中高PTH组与低PTH组CO2CP差异无显著性。两组患者在酸中毒程度上可能相同。

近年来，有关血液透析患者血iPTH水平与营养的关系的研究备受关注。据国外报道，营养不良在维持性血液透析患者发生率为23%～76%，其中约6%～8%的患者存在严重营养不良[14]。营养不良可引起PTH分泌减少，继而促进低转化型骨病的发生。国内有报道证实血Alb、Bun及CHOL水平与血iPTH呈正相关[6]。营养不良与血iPTH降低的机制尚未得到阐明，蛋白质摄入过少能引起低磷血症，肌萎缩及运动过少可致高钙血症，二者均可抑制iPTH分泌[6]。本研究观察了高PTH组与低PTH组某些营养指标（Alb、Bun、CHOL、TRIG）的差异，结果显示高 PTH 组在血Alb、Bun水平上显著高于低PTH组，二组在血脂水平上无显著差异。从中部分证实了上述观点。由此可见，高PTH组患者的营养状况优于低PTH组。

综上所述，高龄患者低PTH的发生率明显高于低龄患者；低PTH组患者病死率明显高于高PTH组；糖尿病肾病所致终末期肾衰患者低PTH的发生率较慢性肾小球肾炎所致者明显增高；高PTH组患者血肌酐、血磷及钙磷乘积水平明显高于低PTH组，营养状况优于低PTH组。据美国NKF-K/DOQI指南，目前已普遍认识到血iPTH水平在正常2～3倍范围对维持正常速率骨形成和预防无动力型骨病的发生是必需的。从本研究中我们得出，血iPTH水平控制在一个合适的范围内对慢性肾衰维持性血液透析病人的生存质量及并发症的防治尤为重要。

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