骨脂肪瘤5例的X线、CT与M RI表现

邹月芬 祁鸣 张炜明 冯阳

尽管骨髓内含有大量脂肪,但骨脂肪瘤却非常罕见。文献报道该病占原发性骨肿瘤的0.1%以下。骨脂肪瘤在1910年首先由W dhrsig报道,为5岁女孩,发生于腓骨近端[1]。目前为止,关于该病的文献主要是个案报道,MRI方面则更少。本研究分析了5例骨脂肪瘤患者的X线、CT和MRI表现。

1 材料和方法

随访2006-10～2009-06期间骨脂肪瘤共5例,全部经过手术病理证实。5例中,男2例,女3例,年龄40～58岁,平均47.4岁。3例主诉局部有隐痛,呈间断性,2例检查时偶然发现。病理结果显示镜下成熟骨板内见大量脂肪细胞及少量纤维组织,脂肪细胞形态无明显异型性,与正常脂肪组织无区别,诊断为骨脂肪瘤。X线平片、CT和MRI检查各3例。CT使用西门子16排螺旋扫描机,MRI采用意大利0.2T ARTOSCAN磁共振仪,扫描序列包括SE T1W I TR/TE 640/20ms轴位,SE T2W I TR/TE 2700/80ms轴位和GE T2W I TR/TE 900/12ms冠状位FS。层厚4mm,FOV 180mm×180mm,矩阵256×192。

M ilgram's分期如下:Ⅰ期病灶包含有活力脂肪细胞的硬性脂肪瘤;Ⅱ期病灶部分发生坏死,形成局灶性钙化;Ⅲ期病灶绝大部分坏死,可有不同程度的囊变、钙化以及反应性新生骨形成[1]。

2 结果

见表1。肿瘤发生部位分别是尺骨远端1例,胫骨近侧干骺端1例,股骨近侧粗隆间和远端各1例,跟骨1例。X线平片显示肿瘤为一境界清楚的低密度病灶,所有病例周围均可见硬化边。其中2例内部可见到骨性的分隔(图1,2),CT显示此征象更明确。4例显示病灶内有钙化或骨化(图1)。CT扫描显示所有病灶为一低密度区,其密度等同于正常的脂肪组织(大约-100Hu),周围有硬化边包绕。一些小的钙化,X线平片显示不明显,CT可以发现并且清楚显示。M RI扫描显示病灶为均质的高信号阴影,T1WI和T2WI几乎等同于周围脂肪的信号。3例患者全部采用脂肪抑制序列后病灶呈明显的低信号,进一步证实脂肪组织的存在。病例2,4,5还见到长T1长T2囊变的存在(图3～6)。

通过X线平片及CT判断病灶有无钙化或骨化,M RI对囊变程度的观察,结合大体和组织学进行病灶的M ilgram's分期。3例患者有轻微疼痛;2例无症状,为其他非相关原因检查偶然发现。5例均进行了刮除手术。

3 讨论

3.1 临床特点 约70%骨脂肪瘤患者有疼痛症状,其余的表现为无症状,常为偶然发现[2]。骨脂肪瘤发病的性别趋势存在争议,有学者报道无性别倾向,也有人认为男性占更大比例[3]。年龄的分布基本平均,但以40～60岁为主,本组符合这个高发年龄组。跟骨和长骨(股骨、胫骨和腓骨)是肿瘤好发的部位,在长骨、干骺端常常累及,多病灶少见[3,4]。

3.2 影像学检查诊断价值 肿瘤X线平片表现为一个境界清楚的透亮区,常被薄的硬化边包绕。有时病灶呈分叶状或者内部有骨嵴。病灶中心常常出现高密度的钙化和骨化,是本病的特征之一,也是X线平片诊断的重要依据,本组即有4例。鉴别诊断包括骨梗死、单发骨囊肿、非骨化性纤维瘤、纤维结构不良、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨母细胞瘤和软骨母细胞瘤[1]。当病灶内部缺乏钙化或骨化时靠X线平片诊断比较困难,而骨脂肪瘤病灶内部因含有特征性的脂肪,CT或M RI单独就可以对该病进行诊断,所有的病例CT或MRI均显示为典型的表现。骨脂肪瘤CT显示为一个均质的软组织密度,等同于脂肪组织,CT值约-100Hu。X线平片所见的内部钙化或骨化,CT可以更清晰的显示。根据CT值,脂肪组织很容易与纤维组织或其他肿瘤的肿瘤组织进行鉴别。MRI是另外一个很好显示脂肪组织的检查方法。骨脂肪瘤不论 T1WI,还是T2WI显示为均质的高信号病灶,等同于周围脂肪。脂肪抑制像对于显示骨脂肪瘤非常有帮助,因为骨内血肿 T1W I和T2WI均为高信号,容易误诊为脂肪组织。压脂序列,脂肪表现为低信号,而血肿表现为高信号。骨脂肪瘤的另一个特点是病灶内部因为脂肪坏死退变后会出现囊性变,显示为T1W I低信号,T2W I高信号改变。实际上,本组例2,4,5M ilgram's分期Ⅲ期者,均显示了囊变区。其中,例5患者手术刮除术后误诊为骨囊肿,而影像学为典型的骨脂肪瘤,回顾性再分析病例,其误诊原因是外科手术时仅仅刮除了病灶中央的囊变区,而周围的脂肪成分和硬化部分仍旧保存。因此,当骨脂肪瘤发展到严重的Ⅲ期时,MRI表现多样化,对诊断带来一定的难度。

3.3 M ilgram′s分期的意义 M ilgram研究了一系列的骨脂肪瘤患者并进行随访,发现该病有自行退化的趋势。他根据病灶退变程度的不同,对它们进行了1～3级的分级诊断,这种分级是在组织学的基础上进行的,有利于临床治疗。

3.4 生物学特点 骨的良性病变,如骨梗死、骨纤维结构不良等可以继发肉瘤,在骨脂肪瘤基础上也可以出现继发性恶性肿瘤。Johnson等报道5例继发性肉瘤起自骨囊肿,而M ilgram指出此原发病灶是骨脂肪瘤。另外,M ilgram报道了4例骨脂肪瘤恶变。因此,尽管罕见,骨脂肪瘤存在着继发或者转变为恶性的可能[5]。

Chow和Lee报道骨脂肪瘤占了原发骨肿瘤的2.5%。可能与近几年对该肿瘤开始认识及CT和M RI的发展使该病得到正确的诊断有关。以前,骨脂肪瘤可能误诊为骨梗死、骨囊肿、内生软骨瘤等;除此之外,大部分的患者没有临床症状,而Ⅲ期骨脂肪瘤的诊断也有难度,所有这些导致骨脂肪瘤的真正发病率应该高于文献报道[7]。

3.5 治疗 骨脂肪瘤为良性病变,并且有退化的趋势,因此不一定需要外科手术。手术适应证包括:①疼痛;②病理性骨折;③需要组织学明确诊断;④需要减少恶变的倾向。影像学检查可以帮助正确诊断,但不能指导是否手术,骨脂肪瘤手术刮除后没有复发的报道。

图1 ,2 右侧跟骨脂肪瘤。CT平扫显示跟骨内一境界清楚的低密度病灶,周围有硬化边,病灶中央有骨性分隔和钙化。 图3,4 右侧股骨髁脂肪瘤。T1WI(图3)和T2WI(图4)显示股骨外髁外髁异常信号灶,周围有低信号硬化环包绕,分叶状,内部T1WI和 T2W I均呈高信号,同时见长T2囊变区。 图5, 6 右侧胫骨近端骨脂肪瘤。T1WI(图5)和T2WI(图6) FS胫骨近侧干骺端异常信号灶,呈脂肪信号,T1W I和T2WI均呈高信号,周围有一薄的硬化边,T2WI压脂像见中央囊变区,脂肪全部抑制

表1 骨脂肪瘤5例的临床、影像学表现及Milgram′s分期

[1] Takahiro Goto,Tatsuyoshi Kojima,Takuo Iijima,et al. Intraosseous lipoma:A clinical study of 12 patients.J Orthop Sci,2002,7(6):274.

[2] RSD.Campbell,AJ.G rainger,DCM angham,etal.Intraosseous lipoma:Report of 35 new cases and a review of the literature.Skeletal Radiol,2003,32(12):209.

[3] 高振华,孟悛非,黄兆民,等.骨脂肪瘤的影像学表现及其诊断价值.中华放射学杂志,2006,40(6):627.

[4] 於志华,王云华,许竞雄,等.骨内脂肪瘤的影像学诊断.放射学实践,2007,22(1):67.

[5] Kapukaya A,Subasi M,Dabak N,et al.Osseous lipoma: Eleven new cases and review o f the literature.Acta O rthop Be lg,2006,72(2):603.