椎间盘镜治疗钙化型腰椎间盘突出症的体会

瓦热斯江◦尼牙孜,孙治国,袁宏,王浩

(新疆维吾尔自治区人民医院骨一科,乌鲁木齐 830001)

20世纪 90年代以来,腰椎间盘镜下髓核摘除术在国内得到广泛应用。该术式具有创伤小、出血少、恢复快及住院时间短等优点,是当今骨科医生应掌握的一门微创技术。钙化型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出的一种特殊类型,文献报告占腰椎间盘突出症的 4.7%～15.9%[1～3]。既往认为钙化型腰椎间盘突出症是后路显微内窥镜椎间盘切除手术(microendoscopic discetomy,M ED)的相对禁忌证,但随着技术条件的成熟及手术器械的完善,MED手术的适应证也随之扩大。2000年 12月至 2008年 6月,我院使用后路显微内窥镜系统治疗钙化型腰椎间盘突出症 25例,效果良好,并取得一定的临床经验,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 25例中,男 17例,女 8例;年龄最大58岁,最小 26岁,平均 41岁,病程最长 9年,最短 7个月。均为单间隙,其中 L4～5突出者 10例,L5S1突出者 13例,L3～4突出者 2例;中央型 3例,旁中央型 22例;25例中,腰痛伴单侧下肢痛 22例,双侧下肢痛 3例,间隙性跛行 8例;21例有小腿或脚部皮肤感觉减退,1例有鞍区的麻木;趾背伸肌力下降 9例,跖屈肌力下降 12例,下肢肌肉萎缩 9例。因椎板增厚,小关节突增生、内聚,构成椎管狭窄 8例。25例患者均经 CT、X线等检查,并排除腰椎结核、椎管肿瘤等疾病。

1.2 手术方法 该组患者采用后路显微内窥镜手术系统行腰椎间盘摘除术,全组患者均采用连续硬膜外置管麻醉。手术体位为俯卧位,双侧髂嵴垫高使腹部悬空。常规消毒铺巾,用 1枚 20号克氏针于棘突旁 0.5～1.0 cm处刺至椎板下缘,C型臂 X线机确认定位。作 1.6 cm纵切口,切开皮下及腰背筋膜,沿导针逐级插入 4根扩张管,放置直径 16 mm的工作管,并以自由臂与手术台固定。安装内窥镜,显露椎板下缘、黄韧带及下关节突内缘,用刮匙于椎板下剥离黄韧带,用Kerrison钳咬除部分椎板和黄韧带,显露硬膜囊及神经根,用神经根拉钩吸引管牵开并保护神经根,显露突出物,用直刀锋切开纤维环,如因钙化组织质硬不易切开,可从钙化组织边缘切开纤维环。对于钙化包埋于突出间盘组织内的钙化性间盘,一般相对较软,与周围黏连相对较轻,只需将钙化髓核与周围组织稍作分离,用 40°Kerrison钳咬除突出的钙化组织,再用髓核钳摘除髓核。如果钙化灶为斑片状与后纵韧带黏连,可使用长的弯头刮匙伸入椎间隙,轻轻向上用力旋转,可将大部分钙化组织刮下,之后再用髓核钳摘除髓核。钙化块较大且与周围紧密黏连者,我们使用自制长柄微型骨凿(见图 1)将钙化分成几大块并用 40°Kerrison钳咬除,或用反向刮匙将大块髓核推入椎间隙,再用髓核钳摘除髓核,同时用自制长柄微型骨凿将椎体后缘一次铲平。再进一步探查椎管,扩大侧隐窝,解除局部椎管狭窄。之后使用 50 mL注射器,用生理盐水加压冲洗椎间隙,清理残余组织。检查神经根松解度,减压后一般活动 3～5mm为松解满意。观察创面有无出血,如有出血,双极电凝或带线的棉片压迫止血,若无明显活动性出血,直接用可吸收线皮内缝合。常规不放置引流。

图1 自制长柄微型骨凿

1.3 术后处理 患者常规予脱水剂、地塞米松(5 mg,静脉滴注,一日一次,连续3d),同时应用抗生素预防性抗感染3d。术后平卧 6h,24h后开始患肢直腿抬高和腰背肌功能锻炼。何时下地根据患者术后恢复情况及自我感觉情况,下地时间以患者能够下地不引起不适为度,下地时常规戴腰围。

1.4 观察方式及处理指标

1.4.1 手术后短期的疗效评价 本组病例手术后短期疗效评价依照 Nakai分级[4],优：症状和体征完全消失,恢复原工作;良：症状、体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸麻感觉,恢复原工作,生活无碍,自我感觉满意;可：症状、体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢痛、不适,减轻工作强度及活动量,自我感觉不甚满意;差：症状和体征无明显改善,不能从事原工作,生活不能自理,需再次手术。同时与一组单纯腰椎间盘突出症 M ED手术组[5]进行术后短期其他项目比较,包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下地活动时间、恢复日常生活时间及住院费用。

1.5 统计学处理 结果评价比较两样本或单一样本前后比较时,先进行正态性检验及方差齐性检验。若成正态分布,且方差齐,用均数描述,两组资料用两样本均数比较的t检验,若两组资料方差不齐时可用 t′检验。率的比较进行卡方检验。多组有序变量资料可行秩和检验。检验水准α=0.05。所有数据采用 Spss13.0统计学软件包进行统计学处理。

2 结 果

本组除 1例转为开放手术外,其余均完成 MED术。所有患者术后切口均一期甲级愈合。术中无定位错误。有 2例脑脊液漏,1例由于硬膜与黄韧带黏连,在咬除黄韧带时撕裂硬膜,但裂口小,术中经明胶海绵压迫、无继续渗漏。另 1例因钙化块较大且与周围紧密黏连,使用骨凿摘除钙化椎间盘时撕裂硬膜,裂口较大,转为开放手术,缝合修补硬膜,经明胶海绵压迫,喷洒生物蛋白胶后,无继续渗漏,术后恢复良好。本组无神经根或马尾神经损伤,术后随访均无椎间盘突出复发以及腰椎手术后失败综合征发生。多数患者腰痛、腿痛、行走受限度和行走距离等明显改善。

2.1 手术后短期疗效评定 按 Nakai标准[1]评定,25例钙化型腰椎间盘突出症者完成 MED术 24例,结果优 13例,良9例,可 2例,优良率 91.7%。

2.2 术后一般项目比较 本组钙化型腰椎间盘突出症与单纯腰椎间盘突出症 MED手术组[5]进行术后短期其他项目比较,包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下地活动时间、恢复日常生活时间及住院费用。在手术时间以及术中出血量方面,单纯腰椎间盘突出症组与钙化型腰椎间盘突出症组比较差异有统计学意义(前者 P＜0.05,后者 P＜0.01)外,其余项目均无统计学意义(P＞0.05,见表 1)。

表1 单纯腰椎间盘突出症组与钙化型组的一般项目比较

3 讨 论

3.1 钙化型腰椎间盘突出症行 MED术的适应证选择 钙化型腰椎间盘突出症患者多发生于年龄较大、病史较长、已行多次手术或多年保守治疗的患者[7,8]。由于钙化的突出物常常与神经根黏连紧密,故推拿按摩、骨盆牵引、理疗、硬膜外封闭等非手术治疗常无效,一般都需手术治疗。但是由于钙化型腰椎间盘突出症常合并继发性椎管或神经通道狭窄,因此通常认为钙化型腰椎间盘突出合并椎管狭窄症不适用M ED治疗[9,10]。然而随着对 M ED技术认识的加深及手术经验的积累,加之内窥镜器械的不断改进,使许多被认为是M ED禁忌证的病例能适应内窥镜下手术。钙化型腰椎间盘突出为破裂型及游离型腰椎间盘突出转化而来的。其主要表现为病变髓核组织由于钙盐沉着而逐渐钙化并与周围组织黏连,其病变范围并不比未钙化椎间盘突出广泛[11]。有研究者认为在熟练掌握 M ED技术的前提下,绝大多数适合传统开放手术的病例均可采用 M ED技术[12]。本研究显示单纯腰椎间盘突出症与钙化型组比较,后者除手术出血量略多及手术时间略长外,其余如术后住院时间、术后下地活动时间、恢复日常生活时间、住院费用等均无明显差异。患者腰、腿疼术后改善明显,且术后 3个月 Oswestry功能指数明显下降,术后效果良好。

但需要说明的是并非所有钙化型腰椎间盘突出患者均适合行 M ED术,术前根据 X线、CT等影像学检查,对钙化类型及程度的评估,做好充分的术前思想准备和应手的器械准备是至关重要的。安挺秀等[7]根据钙化型腰椎间盘突出开放手术所见,大致将其分为三种特征：a)突出间盘的钙化呈单一或数个包埋于突出间盘组织内,表面光滑(见图 2)。b)突出间盘的钙化位于相邻椎体上、下缘及其周围,与椎体缘骨组织无明显分界(见图 3)。c)突出间盘在相邻椎体上、下缘及其周围、顶端全部钙化,呈半球壳状,使相邻椎体形成骨桥(见图 4)。根据以上不同分型他们总结出不同的处理方式。我们认为对钙化型腰椎间盘突出患者的分型并根据分型决定是否行 M ED术是完全有必要的。对于第一种特性的钙化型腰椎间盘突出行 M ED术,其手术方式同单纯腰椎间盘突出症的手术方法,但对于第二、三种特性的钙化型腰椎间盘突出,需特别小心。对于椎体后缘大块状融合成半圆形或不规则形、伴有中央骨性椎管狭窄和腰椎滑脱以及小关节突严重增生内聚者,或椎间盘巨大突出、估计椎管内黏连较重、造影剂于椎管内梗阻者为 MED手术禁忌证,仍以开放术式为佳。本组 1例转为开放手术者,就属于此种情况。

图2 突出间盘的钙化呈单一包埋于突出间盘组织内,表面光滑

图3 突出间盘的钙化位于相邻椎体上、下缘及其周围,与椎体缘骨组织无明显分界

图4 突出间盘在相邻椎体上、下缘及其周围,顶端全部钙化,呈半球壳状,使相邻椎体形成骨折

3.2 钙化型腰椎间盘突出症行 MED术的手术技巧 钙化型腰椎间盘突出症行 M ED术的入路与单纯腰椎间盘突出症行 M ED术大致相同,但前者手术的复杂性与难度要大得多,这就要求术者不但能熟练掌握 M ED这一微创技术,而且应有开放性手术治疗钙化型腰椎间盘突出症的治疗经验。对于这类手术需要“三心二意”,即有意识选择病例,详细制定术前计划,术中做到三心：a)要小心：钙化型腰椎间盘突出症常合并继发性椎管或神经通道狭窄,突出物常常与神经根黏连紧密,因此要非常小心。钙化突出的椎间盘,一般成弧形或条状,表面硬而光滑,用直刀锋切开前,必须用小棉片和拉钩保护好神经根和硬膜囊,避免损伤神经或硬膜。对于全部钙化,呈半球壳状,或相邻椎体形成骨桥的钙化间盘可使用特制骨刀或弧型凿。椎管内神经根外侧用微型骨凿凿开,再用普通刮匙及髓核钳取出凿下的钙化碎块及骨桥下未钙化髓核组织。对于较大者也可用特制骨刀凿成块状再用反向刮匙将钙化组织推向椎体间隙后再用髓核钳取出,但使用骨刀时要小心,避免用力不当或滑开而导致的神经、血管以及硬膜的损伤。b)要有耐心：腰椎管狭窄症患者,在狭窄部位硬膜及神经根与周围组织均有不同程度的黏连,要注意小心分离黏连,切忌急躁,以免损伤硬膜及神经根。对于合并椎管或神经通道狭窄者,手术窗口应尽可能扩大,术中随时调整通道管的倾斜度,充分减压。使用骨刀或弧型凿摘除钙化间盘,进行减压时,骨性碎屑较多,需尽可能清除干净。钙化型腰椎间盘突出症行 M ED术术中一般出血较多,尤其难以找到出血点的渗血,可用 2～4℃的冰盐水及小棉片止血,大的出血点可用双极电凝止血,且不可盲目操作。c)要细心：对造成狭窄的各因素要一一清除,尤其是侧隐窝和神经根管入口处的狭窄必须扩大,确保神经根行走正常且有不低于 0.5cm的横向活动度。要仔细检查注意探察椎间隙上下的硬脊膜与后纵韧带间有无游离的髓核或钙化的碎屑组织,防止遗漏,造成手术效果不满意。使用注射器加压冲洗椎间隙是非常必要的,一方面可防止碎屑压迫神经、脊髓,另一方面也可减少术后炎症反应及术后硬膜外瘢痕黏连。

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