微创内固定系统治疗严重股骨上段骨折

王秀会,孙泽毅,马晓辉,田生杰

(上海交通大学附属第九人民医院周浦分院骨科,上海 201318)

随着交通建筑业的发展,由高能量创伤引起的严重股骨上段骨折日趋多见,目前对此类骨折多首选早期手术干预,以有利于全身情况改善和降低呼吸窘迫综合征及脂肪栓塞的风险。但由于该部位的解剖特点及其骨折的严重性,虽然近些年来新的内固定材料日趋多样,但该部位内固定治疗临床满意度仍较低[1],比如：骨折复位不良、出血量大、愈合时间长、旋转畸形等。随着微创内固定系统(less invasive stabilization system,LISS)的出现,其在股骨远端和胫骨近端等骨折治疗中的优越性已得到广大骨科医生的认同,同时也取得了较好的疗效[2]。我科自 2007年 2月至 2009年 5月对严重股骨上段骨折采用股骨 LISS倒置方法进行处理,收到较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共11例,男7例,女4例;年龄28～45岁,平均38岁。致伤原因：交通事故伤6例,建筑跌落伤3例,压砸伤 2例,均为闭合性损伤。骨折部位：11例均为严重股骨上段骨折,其中1例合并同侧股骨转子间骨折,另1例合并脑外伤。按 AO分类,1例为 31A1+ 32C3型,其余10例为 32C3型。

1.2 手术方法 入院后稳定病情,并行股骨髁上或胫骨结节骨牵引,根据 X线片调整牵引重量和轴线。1例合并颅脑外伤患者适时进行 CT检查严密观察病情变化,并进行有效治疗使之稳定后安排手术,全部病人手术分别在伤后 5～9d进行。具体方式为：手术在骨科牵引床上进行,透视下整复骨折的对位、对线,尤其注意肢体轴线、旋转和肢体长度的纠正。7例骨折通过术前 3～4次牵引的调整(重量、方向)结合术中手法复位而达到满意结果,另 4例在术中行局部 2～3处 2～3cm的切开,用骨钩或骨膜剥离器或克氏针直接对移位骨块进行撬拨、顶压等方式的复位。满意后在大转子上方外侧切开 4～6cm达转子部外侧。对 1例 31A1+32C3患者,第一步先行股骨转子间骨折的 2枚空心钉内固定,第二步再顺该切口部位倒装法经皮置入 AO-LISS钢板于股骨干外侧骨膜外,其余病例均遵上述第二步进行骨折固定(见图 1～3)。为控制已经复位满意的粉碎骨块和稳定已经调整好的肢体轴线,在安装锁定钉前宜使用 AO特别提供的配套提拉钉器械,在其控制下进行锁钉的安装,从而达到在闭合的情况下避免锁定钉安装过程中骨块的移动和对肢体轴线的反复影响。

图1 AO32C3型骨折术前X线片

图2 LISS倒置术后 3周 X线正侧位片

图3 LISS倒置术后 10周 X线正侧位片

1.3 术后处理 术后第 3天进行 CPM膝关节功能练习,夜间患肢穿防旋鞋保护,其间加强主动股四头肌收缩锻炼,术后 3周指导进行被动屈髋、膝关节运动。每月摄 X线片一次了解骨折愈合状况,并依此指导病人康复训练方法,同时适度口服骨肽片、伤科接骨片等药物以促进骨折愈合。当 X线片出现模糊骨痂影时(约术后 6～8周)指导病人行患肢直线间歇负重(不行走,但足踏地或蹬床头板用力),如此持续锻炼,并循序渐进进行不负重的髋、膝关节主动屈伸锻炼,进而当 X线显示有较多骨痂形成、骨折线模糊时指导进行扶双杖间歇负重下地行走活动(约在术后 9～12周)。

2 结 果

11例病人均由手术医师进行随访,随访期 3～24个月,平均 11个月。切口均一期愈合。手术时间 80～120min,术中出血 150～250mL。10例术后骨性愈合(骨折线消失)时间最短 3.5个月,最长 9个月,平均 7个月。1例(31A1+32C3)患者术后 13个月骨折线方完全消失,膝关节功能均达 100°左右(膝关节伸直为0°),按Kolment评分,优8例,良2例,可1例。术后 22个月有 3例去除了内固定器,恢复了伤前的基本工作。无断钉、断板、感染等并发症发生。

3 讨 论

钢板内固定治疗股骨干骨折至今被众多医师临床应用,随着失败病例数的不断报道[3],治疗观念正在发生变化,尤其随着 AO到 BO理论的转变和 LISS的出现,使之对严重股骨干骨折的治疗具备了新的有效方式,避免了一些并发症的出现,而且收到了非常好的疗效[4]并简化了手术过程,降低了手术风险。

股骨远侧 LISS在远侧股骨粉碎骨折中的应用属成熟技术,Kregor等[5]曾就股骨 LISS的应用进行过详细的介绍,国内顾立强等[6]亦有较完整的应用报告。作者在临床工作中对部分股骨下段粉碎骨折病人应用 LISS钢板技术进行治疗亦收到良好效果。但是随着交通建筑业的发展,创伤的严重程度及其机制发生明显变化,波及股骨干上段且合并转子部位或者股骨颈部严重骨折的创伤日趋增多。

股骨上段骨折包括了股骨转子部、转子下骨折,它是一种严重的骨折类型,目前对股骨干严重粉碎性骨折手术方案及内固定物的选择仍存争议。此类骨折创伤能量大,出血多,骨折线长,骨碎片多,而且由于外力直接的作用及该部位丰富肌肉的牵拉,骨折移位和骨块分离多较严重。另外,此类骨折多数存在股骨大小转子区域明显的骨丢失[7],这为依赖于股骨转子外侧部骨皮质完整性作为力学支点来进行穿钉及其固定的多种内固定方式带来不便[8],如动力髋,动力髁等。而当采用闭合复位带锁髓内钉(股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉、加长 Gamma钉等)固定时,尽管可以满足股骨的轴线,但难以将“四分五裂”的骨块实现有效满意的复位,往往造成旋转畸形或发生骨折不连接。而如若采用普通的加压钢板进行开放复位内固定,则因过多的骨膜剥离、严重的出血、小转子部位支撑缺失、大转子部“钉床”的不完整等,引发的相应后果将是灾难性的。再者,上述内固定方式的治疗均系冠状面上的单向固定,对股骨大转子外侧面骨质完整性的要求非常之高,将直接影响股骨颈部滑动螺钉的固定与支撑,从而引发不良后果。

将股骨 LISS倒置由股骨大转子部位向远侧植入进行股骨近端(转子间、转子下)骨折的固定方法,近年来国内有应用报告[9～11],由于这种固定选择解决了上述难题,收到了较好的临床效果。又因同样遵循了微创经皮接骨板技术(MIPO技术),特别有利骨折愈合并大大减少了软组织并发症的发生。通过临床实践,作者认为应用此种方法尚需注意如下几个方面的问题,以利收到更加良好的治疗效果：a)重视骨块复位,必要时果断进行有限切开,应用克氏针、骨膜剥离器等工具进行撬拨、顶压等动作促使骨块复位。b)充分利用 AO提供的“提拉钉”工具进行骨折块的稳定,并还可依此控制肢体轴线和旋转,防止锁钉时的骨块移位变化而增加手术困难。c)LISS钢板要足够长,并应用透视设备监视 LISS钢板在转子部位高低前后位置,以防止锁钉穿出骨质外。转子部锁定钉不少于 4枚,且要求进入股骨颈内并可达股骨矩。d)术前充分的骨牵引治疗以助骨折复位,便于术中的操作。对复位或维持复位困难的病例可以借助普通外支架进行复位并维持,满意后再安装 LISS钢板系统。e)交叉应用概念：左侧股骨远端 LISS应用于右侧股骨近侧,同样右侧股骨 LISS应用于左侧股骨近侧。这是由于 LISS钢板存在一定向前的弧度,此点非常关键,否则手术不能进行。f)如果骨折波及转子部位,AO分类属于股骨近侧 31A2-A3型时,需要仔细研究手术的适应证,由于转子部位骨质缺乏完整性,多数情况下不能用此方式施治。g)应该牢记,任何一种内固定器都有它的适应证,毕竟 LISS系统是因股骨远端骨折而出现的专用内固定材料,本组病例的应用有“无奈之举”之意,不可常规使用,建议应用骨折类型为严重股骨近段和 /或中上段粉碎骨折。

骨折治疗的目的是骨折愈合并尽快恢复肢体的生理功能,骨折愈合主要取决于骨折端的稳定和血运的恢复,而骨折早期的稳定是核心,是基础[12],LISS系统满足了上述两点的要求。由于 LISS系肌肉下潜行置入,可以大大减少伤口的并发症如感染等[1],另外倒置 LISS操作与标准 LISS手术一样,在安装前即应初步恢复股骨骨干的对线、旋转和长度,并能够使之维持满意状态,此点非常重要。应该明确：LISS系统不能提供复位功能,一旦锁钉完成,即便安装了 2枚,也将难有机会再行矫正。故此,LISS技术要求在术前仔细的分析骨折的特点,内固定安装前要做到已经形成了有效的复位,加之熟悉器械特性和规范操作,方能收到预期的效果。

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