腹腔镜下经腹膜后途径肾囊肿去顶术

姜 心，杨 波

（沈阳市第五人民医院泌尿外科，辽宁沈阳 110023）

2003年1月～2010年2月在本院行腹腔镜下经过腹膜后的途径进行肾囊肿去顶术治疗的肾囊肿患者共200例，收到了较好临床疗效，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组临床资料共计200例，其中，男92例，女108例；年龄35～71岁，平均54.8岁。左侧肾脏病变78例，右侧肾脏病变122例。肾囊肿的具体部位：囊肿位于肾上部有63例，位于肾中部有44例，位于肾下部有93例。肾囊肿的大小：直径5.1～13.2 cm。在所有病例中有15例曾经进行1次或多次的肾囊肿穿刺抽吸治疗，肾囊肿再次复发，有55例患者手术前有病变侧腰部疼痛或腰部胀满的感觉。本组所有病例手术前都进行泌尿系超声及肾脏CT扫描检查，19例术前行肾脏增强CT扫描，58例患者行CTU（泌尿系三维CT成像）、MRU（核磁泌尿系三维成像）或泌尿系造影的检查。

1.2 治疗方法

所有病例麻醉方式均为全麻。患者体位为侧卧位，腰部抬高，消毒铺无菌巾。在腋后线肋弓下做一约2.0 cm的切口，钝性分离至感觉到腰背筋膜的阻力；再用手指钝性分离腹膜后腔的间隙。用末端带水囊的细胶管通过此切口送至已剥离的腔隙中，将大约30 ml生理盐水或气体注入水囊中，让胶管末端的水囊或者气囊逐渐膨胀，在后腹膜间隙中停留3～5 min。放出囊内生理盐水或气体取出胶管，然后分别在病变侧肋弓下腋前线处及髂嵴上方大约2 cm的腋中线处，各做一约1.0 cm长切口，在一手指引导下，分别于3个小切口置入戳卡，靠近各个戳卡边缘缝合小切口防止漏气。连接气腹装置并注入CO2气体，使腹膜后间隙的压力达到并维持在12～14 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa）。分别由各个戳卡置入腹腔镜器械。首先对视野内的出血点进行止血，钝性游离肾囊肿表面组织，显露囊肿大部分，一边游离一边止血，持续保持视野清晰。剪开囊肿壁，吸净囊肿内液体，检查囊肿底部有无异常，距肾实质大约0.8 cm处用电凝钩或超声刀环行切除囊壁，冲洗、止血。于髂嵴上切口处放置一枚引流管，排出CO2气体，拔出穿刺管，缝合切口皮下组织。手术后第1天可以离床活动。手术后1～2 d根据引流量可拔除引流管，可以出院。门诊给予皮肤切口换药。出院后1个月复查泌尿系超声。

2 结果

本组200例患者均常规出院。手术时间40～145 min，平均55 min。手术后住院时间2～6 d，平均为4.7 d。术后无手术创面出血及尿瘘发生，发生皮下气肿7例，手术当中腹膜损伤4例。

3 讨论

肾囊肿在肾囊性疾病中居首位[1]。采用传统的囊肿穿刺治疗方法后复发的几率较高[2]；开放手术去顶减压术损伤大，术后恢复时间长。腹腔镜下经腹腔途径及经腹膜后途经的微创手术为临床治疗肾囊肿提供了一种全新的治疗方法。为了创建良好的操作空间，手术当中要人为地扩大腹膜后间隙，所以手术操作相对比较复杂，不但要掌握良好的腹腔镜下的操作技巧，还需要有一定的开放手术经验和局部解剖的基础知识[3]。病例选择是手术成功的基础，有相关手术病史的病例增加了手术难度，中转开放的发生率一定会明显增高；术前通过超声、泌尿系造影、CTU（泌尿系三维CT成像）或MRU（核磁泌尿系三维成像）做出准确诊断也是手术成功、降低并发症发生率的必要保障。手术当中操作轻巧、准确、保持清晰视野，是手术成功的关键[4]。戳卡的进入点相互之间要保持一定距离，方便手术中操作。水囊注入液体或气体后除了要有扩张腹膜后间隙的作用外，还有压迫止血的作用。手术当中最容易发生的并发症就是腹膜损伤，因此一定要清楚解剖关系和解剖标志，尽最大努力避免腹膜的损伤，一旦出现腹膜损伤，应及时用气腹针穿刺放气，若手术视野仍无法改善，立即中转开放手术，避免有更大的副损伤。去除囊壁后一定要彻底止血，可避免术后出血的并发症发生；术中要避免囊肿底部不必要的操作，可避免肾内侧型囊肿术后尿瘘的发生率[5]。我院应用腹腔镜下经腹膜后途径去顶术治疗肾囊肿的方法，取得了良好的效果，值得临床推广。

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,2000:884-886.

[2]杜义堂,徐苗,成泽民,等.腹腔镜下去顶减压术治疗肾囊肿[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(2):126-128.

[3]郝金瑞,那彦群,张晓春,等.腹腔镜在肾囊肿治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2000,17(11):657.

[4]张旭,叶章群,陈忠,等.腹腔镜与开放根治性肾切除术临床疗效分析(附33例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,19(23):97-98.

[5]Hsu TH,Sung GT,Gill IS,et al.Retroeritoneoscoic aroach to nehrectomy[J].Endourol,1999,13(10):713-718.