加强实习医师病历书写监管 保障医疗安全

宫 乾，桂 浩，潘伟华

（温州医学院附属眼视光医院，浙江温州 325027）

临床实习是医学生向住院医师过渡的重要阶段，从某种意义上讲，实习医师在实习期间扮演了无执业医师资格的住院医师角色，书写病历就成为了实习医师必不可少的学习内容之一，但是由于实习医师的能力及各方面的影响，导致了实习医师的病历存在很大的安全隐患。我院在如何培养实习医师的同时达到保障医疗安全方面采取了种种措施，笔者就以下几个方面进行探讨：

1 病历书写的重要性

1.1 诊疗中的重要性

病历是患者在就诊过程中病情及治疗措施的一种载体，后续诊治医师对患者病情的把握及采取何种诊疗方式主要依据病历的记载，所以，病历关系着医师对病情的把握及患者的人身健康，其重要性不言而喻。

1.2 诉讼中的重要性

当前医疗诉讼已经屡见不鲜，而目前中国医疗诉讼举证责任为医方，在这种医疗诉讼中，医方如何做到证明自己在诊疗过程中不存在过错，就只能依赖作为最重要的法律证据材料的病历。

2 实习医师病历书写存在的安全问题

在教学医院，临床与科教并重，实习医师的病历书写是众多培养中一个非常重要的技能，它不仅关系着现在的医疗质量而且影响着实习医师的未来医疗行为，但是实习医师却因为种种因素的影响，导致了很多病历问题，给教学医院带来了非常严肃的医疗安全隐患挑战。

2.1 合法性问题

卫生部规定，实习医师可以在带教老师的指导下进行相应的医疗行为，但是在现实的工作中发现，实习医师为患者开具的医嘱、医疗证明文书及大病例中经常发现并没有上级医师签名而使其变成了非法行医。

2.2 书写能力缺陷

临床对于实习医师来说是一个全新的环境；实习人员的临床思维与能力还不能达到要求，客观上造成了病历书写的缺陷，包括病史纪录不全，主次诊断选择不正确等。临床又是一个十分重要而又繁琐的工作，并且对工作经验的要求也是比较高的，特别在病历书写方面，要求做到重视每一个细节，所以导致实习医师书写病历过程中会出现一些不能意识到的失误。

2.3 病历书写质量

通过对我院的实习医师病历的检查，发现其存在着很多共性方面的问题，如一般项目填写不准确、不完整，主诉重点不够突出，现病史记述不够详细、准确，个人史欠详细，体格检查中阳性体征记录不具体，诊疗计划不具体，缺乏针对性，格式、文字、术语缺陷等。

3 如何改进实习医师病历书写质量

针对实习医师存在的种种问题，我院不断尝试各种措施进行培训、干预，以尽可能地减少实习医师病历质量问题。

3.1 重视职业素质的培养

职业素质，包括职业道德、职业纪律、职业作风、职业习惯等。医学是直接服务于人的生命科学，高尚的医德医风是做一个合格的医生的前提，是医生职业的灵魂。明确高尚的医德医风既是顺利完成实习阶段学习任务的前提和保证，也是做一个合格医师的必备素质。

3.2 增强实习生的法律意识

俗话说，当医生是“一脚在医院，一脚在法院”。虽然有些夸张，但是足以说明医生这个职业的严峻处境。临床医师只有知法、懂法及依法行医，才能适应医疗环境的变化。《医疗事故处理条例》等的出台，使得病历书写质量越来越受到重视。因此，我院在实习医师进点前和实习过程中重点组织学习相关的法律知识，提高其法律意识，把临床实习中病历书写的重要性提高到法律层面，使其自觉维护病历质量，切实做好自我保护。

3.3 加强实习病历书写的培训和控制

病历质量能真实地反映学生的实习质量和带教老师的临床教学水平；同时也是医院医疗安全的关注重点，必须采取相应措施，强化对病历书写的监督和检查。因此，我院将实习医师的病历质量管理纳入我院病历质量管理的重中之重，并对其进行管理。

3.3.1 进院前培训 鉴于很多实习医师是没有临床经验的现状，进点前培训就显得至关重要，通过进点前的培训，给实习医师树立相应的临床思维，让其对临床有个比较概括的了解，对其进点后有着不可估量的作用。

3.3.2 专科培训 进点前的培训是对实习医师的宏观培训，但是各个专科有着各自的特色，专科培训就不可或缺，通过专科的培训，实习医师会明白该专科的特点，常规病历书写的要点等，通过专科的系统培训，使得实习医师在书写病历时有的放矢，从而保证了病历书写的质量。

3.3.3 及时批阅和讲评实习医师的病历 从医院各科室的实习医师病历书写情况分析，虽然经过前期的各种培训，实践中还是无法避免的出现各种问题，故带教老师需要定期与不定期的批阅实习医师的病历，帮助其发现问题，一对一的讲解，加深了实习医师对错误的认识。带教教师在批阅病历的同时针对存在的问题，挑选好较典型病例，给实习医师进行讲评，并组织进行讨论和辩论使实习医师对自己的病历书写情况作出正确的认识，及时作出改正，使得病史书写更加规范，措辞更加严谨，从而不断地提高病历书写质量。

3.3.4 疑难病例讨论 临床实践中，经常遇到一些疑难病例，邀请相关专家会诊，这是实习医师极好的学习机会。在疑难病例讨论前，实习医师在带教老师的指导下做好病历摘要的准备，力求内容要简洁、完整、逻辑性强、客观真实、重点难点突出，要求其记录各位专家发言的中心内容和重点内容。通过这一环节，学会理解专家发言的主要精髓，专家分析问题的独特思维，从不同的角度看待问题和探讨问题；并且对所讨论的问题在纵向上深入了解，进一步培养学生严谨的思维方式和周密的分析能力。疑难病例讨论后，在带教老师的指导下，及时归纳总结学习各位专家诊断疾病的思路，启发创造性思维，培养和锻炼实习医师的临床思维。

3.3.5 考核 为了能够及时掌握实习医师的病历书写质量，考核自然是最好的手段之一。将历书写纳入出科考核，制订考核表，由带教老师从规范性、完整性、诊断正确、分析合理、处理原则得当等方面评价实习医师病历书写能力。专科考核之外，由医教部专门组织院内考核，通过考试和抽查来发现实习医师书写的病历中存在的问题。针对发现的问题，组织带教医师与实习医师进行讨论、修订，进而提高病历质量。

3.3.6 院级病历质控 以上措施有效地保障了病历的书写质量，但是对整个病历质量还需要最后把关，即院级质控，由医教部组织相关人员对所有病历进行地毯式检查，发现问题及时修订，通过院级质控有效地杜绝了病历中残留的问题，为医疗安全把好最后一道关。

3.4 政策鼓励

通过举办优秀病历展的举办，让实习医师取长补短，共同提高。举行病历书写比赛、年终评选优秀病历书写能手等措施以调动积极性，医务招聘时将病历书写作为一个重要的参考指标等一系列的措施，有效地推动了我院实习医师对病历书写的重视程度，大大提高了我院实习医师病历书写的质量。

4 达到的医疗安全效果

4.1 达到了行医主体的合法性

随着对实习医师的法律讲座及临床带教培训的不断加强，依法行医的意识逐渐深入实习医师脑中，使得各位实习医师能够在平时的工作中，特别是在病历书写过程中，时刻保持着警惕性，时刻牢记着病历就是最重要的证据材料的观念，严格按照法律、法规做事，有效地保障了我院病历书写的合法性。

4.2 有效地保障了我院的医疗质量

鉴于对病历书写的要求和培训，我院实习医师的病历书写质量大幅度提高，病历书写错误大量减少，真实地反映了每个患者的真实病情，为上级医师对病情判断打好了良好的基础，有效地推动了我院的医疗质量和医疗安全。

4.3 在诉讼中起到了积极的作用

医疗诉讼案件在每个医院并不罕见，通过了解，很多医院的诉讼案件并非输在医疗上，而是输在病历上。通过鉴定发现很多医院的病历（特别是实习医师病历）总是存在很多可以避免的问题，我院通过对实习医师病历书写的几年监管，自2004年起，没有出现一起因病历书写问题而败诉的医疗案件。

总之，病历书写不仅是医学临床实习的一项重要内容，同时也是每个医院医疗安全的非常重要的一个方面，有效地管理、监督好实习医师的病历，无论对实习医师的成长和医院的医疗质量、医疗安全都将是一个非常重要的工作。相信通过上述方法，这两个方面都会有着长足的进展。

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