剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床分析

房艳春，欧云霞

（山东省青岛市黄岛区妇幼保健所妇保科，山东青岛 266555）

随着剖宫产率的升高，人们对一种新的异位妊娠——子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregamncy，CSP）有了新的认识和重视。胚胎种植于子宫瘢痕处发生率虽然低，情况却很危急，往往不能早期诊断并盲目清宫导致大出血，甚至需要切除子宫挽救生命。我所就曾救治的3例子宫瘢痕处妊娠总结报道如下：

1 一般资料

例1，患者32岁，孕2产1，剖宫产术后5年。因停经42 d，阴道淋漓出血伴轻微下腹痛5 d来诊。彩超：子宫下段前壁探及1.2 cm×0.8 cm的低回声区，周边呈现较厚的光环。血β-HCG 10 520.00 mIU/ml。患者要求终止妊娠，在门诊予以清宫，手术顺利，见绒毛及蜕膜组织，术后出血多，患者诉轻微腹痛，给予催产素肌注对症处理后，患者带药回家，次日出血仍较多复诊，查B超，提示宫腔前壁不规则团块回声，考虑清宫不全，再次予以清宫，术中宫腔出现大量鲜血，予缩宫素处理无明显改善。遂填塞纱布压迫宫颈止血，拟诊“子宫瘢痕处妊娠”收入院。予甲氨蝶呤50 mg，肌注，qod，共2次，米非司酮25 mg口服，每 12小时1次，连服5 d，辅以抗感染、补液、促宫缩治疗14 d，阴道出血止，血 β-HCG下降至42 mIU/ml，出院后门诊定期复查血β-HCG至正常。

例2，患者37岁，孕4产1，剖宫产术后11年。因停经43 d，自服流产药后3 d出血多来诊，阴道超声显示，子宫前壁下段有一个约45 mm×37 mm的低回声包块，血β-HCG 452 mIU/ml，门诊以“药物流产不全”行刮宫时，刚探宫腔即大量阴道出血，即以纱布填塞后拟诊“子宫瘢痕处妊娠”收入院，给予甲氨蝶呤 50 mg，肌注，qod，共 2次，米非司酮25 mg，每12小时1次，连服5 d，阴道出血逐渐减少，定期超声监测子宫前壁下段包块缩小，血β-HCG逐渐下降，2周后，血β-HCG降至57 mIU/ml，子宫前壁下段回声均质。出院，门诊随访至血β-HCG正常。

例3，患者35岁，孕4产1，剖宫产术后8年。因停经45 d，阴道淋漓出血2 d来诊。妇科检查：外阴未产型，阴道内少量血性分泌物，宫颈光滑，外形正常，子宫前位，孕6周大小，子宫下段膨大，质软，无压痛，双附件正常。阴道超声检查宫体5.3 cm×4.4 cm×4.8 cm，宫颈近内口偏前可见胎囊回声1.3 cm×0.8 cm×0.8 cm，距前壁浆膜 0.5 cm。 血 β-HCG 10 246.0 mIU/ml。诊断：早孕，子宫瘢痕处妊娠。给予甲氨蝶呤50 mg，肌注，qod，共2次，米非司酮25 mg，口服，每12小时1次，连续5 d，同时辅以抗感染及止血治疗，动态监测B超及血β-HCG呈进行性下降，3周后超声显示胚胎杀死，包块吸收，血β-HCG降至49 mIU/ml，予以出院。门诊定期复查血β-HCG至正常。

2 讨论

2.1 病因

妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处少见而危险，目前普遍认为，剖宫产后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，破坏子宫壁，使子宫肌层的连续性中断，形成通向宫腔的窦道，孕卵得以种植于此。受精卵在瘢痕处着床后发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入子宫肌层，该处肌层薄，周围血供丰富，终止妊娠时易引发大出血，因此结局严重。本组3例患者均因发现早，病情相对轻，加之医生对该病逐渐重视，未引发严重后果，因子宫瘢痕处妊娠而切除子宫的病案报道已不少见。

2.2 临床特点

①患者有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有数次正常的宫内妊娠；②阴道出血：自然情况下淋漓出血或大出血，或人工流产术中大量出血不止；③腹痛：无或轻微；④妇科检查示宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；⑤阴道超声提示子宫增大，胚囊种植于子宫下段瘢痕组织内，胚囊与膀胱间子宫肌层菲薄。

2.3 诊断

1997年，Godin等[1]对子宫瘢痕处妊娠提出如下诊断标准：①无宫腔内妊娠证据；②无宫颈管内妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺损。

2.4 鉴别诊断

应与不全流产、功血、滋养细胞疾病、宫颈妊娠等相鉴别。宫颈妊娠时，子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内[2]。妇科检查在鉴别宫颈妊娠中有重要意义。

2.5 治疗

2.5.1 保守治疗 也是首选方法，通过药物杀死并排出胚胎，保留患者的生育能力。目前常用甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗。甲氨蝶呤为一种叶酸拮抗剂，用于输卵管妊娠保守治疗已较成熟。米非司酮为抗孕激素药物，拮抗孕酮活性，使绒毛组织发生蜕变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，与甲氨蝶呤合用有协同作用[3]。笔者的经验是：采用甲氨蝶呤肌内注射 50 mg，肌注，qod，共 2 次；米非司酮 25 mg，口服，每12小时1次，连续5 d，同时予以抗感染及止血治疗，可以收到良好效果。治疗后根据B超检查及β-HCG结果，决定是否追加治疗。另外，介入治疗与栓塞子宫动脉也是常用的保守治疗方法。

2.5.2 手术治疗 ①刮宫术：失败率达70%，不主张盲目刮宫。试图将孕囊刮除的操作会导致子宫破裂并引起大出血。可先用甲氨蝶呤杀死胚胎，待β-HCG明显下降，阴道超声检查肌层＞3.5 mm，包块局部血流减少或无血流时，在超声监视下可进行清宫。②单纯病灶切除术：患者有生育要求，病灶局限，可行病灶切除术加子宫修补术能够保留子宫。③子宫切除术：对于诊断不及时，出血不止或高度怀疑子宫破裂者，子宫全切能很快控制出血，挽救生命。

2.6 预防

子宫瘢痕处妊娠的发生率为1/2 216～1/1 800[4]，近年来，随着剖宫率的升高而增加。临床医生要高度警惕子宫瘢痕处妊娠的发生，应认真选择和严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，剖宫产术缝合子宫切口时，宜用优质可吸收缝线，正确对合，避免子宫蜕膜内翻入切口，以防切口缺陷[5]；指导育龄妇女采取有效避孕措施，避免非意愿妊娠；对于有过子宫手术病史的妊娠患者，尽可能使用阴道超声检查孕囊着床部位与子宫切口部位的关系，必要时行宫腔镜或磁共振以早期明确诊断，避免发生人工流产术中大出血。临床医师尤其是基层医师需从思想上引起重视，防止漏诊、误诊。

[1]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Feril Steril,1997,67(2):398-400.

[2]Strobeh N,Loeatelli A,Ratti M,et al.Cervico-isthmic pregnancy:a case report,critical reappraisal of the diagnostic criteria,and reassessment of the outcome[J].Aeta Obstet Gynecol Seand,2001,80(6):586-588.

[3]尤丽霞,栾桦,柳肃芬.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析[J].中华妇产科杂志,2005,10(40):698.

[4]Scow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:tissues in man agement[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.

[5]邵敬於.关注剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊治[J].新医学,2006,37(2):75.