宫角妊娠切开宫角取胚注药术16例临床观察

张雪芹，杜贞爱

（河南省安阳市第三人民医院，河南安阳 455000）

宫角妊娠属于宫腔特殊部位的异位妊娠，临床上少见，常于妊娠3个月左右发生流产或破裂，一旦破裂，出血凶险，短时间内可导致失血性休克，甚至死亡。因此宫角妊娠的早期诊断及早期治疗就显得尤为重要，我院对16例早期诊断的宫角妊娠，及时行宫角切开取胚注药术，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月～2008年10月，我院确诊宫角妊娠共16例，年龄 23～39岁，平均 31.8岁；妊娠 1～2次 6例，妊娠 2次以上10例。所有患者均有停经史，停经天数40～86 d；11例患者有不规则阴道出血，出血量超过月经量4例，3例经反复清宫不能止血，宫腔镜确诊；9例患者有下腹隐痛，3例腹痛较重；13例子宫有不同程度增大，如孕6～10周大小，1例如孕12周大小，2例子宫正常大小；所有病例术中均见子宫角一侧增大，且妊娠包块位于圆韧带内侧方，右宫角10例，左宫角6例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 所有病例术前均由B超及宫腔镜协助诊断，术中临床确诊，术后病理证实。

1.2.2 手术方法 打开腹腔进行临床确诊后，于患侧宫角后壁作一纵行切口长2～3 cm切开宫角，深达宫腔，将孕囊及胎盘组织进行剥离，再用刮勺在宫角黏膜层及切口周围进行搔刮，动作要轻柔，刮出残余的胎盘及绒毛组织后，在宫角及切口周围黏膜层、黏膜下层注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg，促使残余绒毛组织坏死吸收。患者术中出血量为50～300 ml，平均90 ml。 5～7 d 痊愈出院。

2 结果

经随访，患者中病前已生育16例，5例术后采取避孕措施。未生育11例，其中3例已足月顺产；4例足月剖宫产；1例已孕3月，胎儿发育正常；2例自然流产；1例患者术后1年8个月再次妊娠，孕5个月胎死宫内，行药物引产胎儿娩出，胎盘完全植入，出院后给予口服米非司酮1周，新生化汤2个月，引产后3个月自然来月经，经量正常，定期复查彩超及血HCG，半年后开始间断性排出少量坏死脱落、干燥的胎盘组织，引产后11个月胎盘自然脱落干净，目前未孕。

3 讨论

3.1 宫角妊娠的定义及诊断标准

宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育，故称为宫角妊娠，以示与输卵管间质部妊娠区别。严格说来，这种妊娠不应属于异位妊娠（在宫腔以外的妊娠）[1]。大多数宫角妊娠在妊娠3个月内流产，个别达足月者，胎儿、胎囊逐渐充满宫腔，只是常常胎盘发育异常，不论是流产或足月分娩，胎盘都较难剥离。临床1例患者第1次妊娠孕70 d确诊为右宫角妊娠，第2次妊娠孕5个月胎死宫内，胎盘完全植入，考虑第2次妊娠有可能也是宫角妊娠后造成胎盘异常。因当时胎盘较大充满宫腔后壁，血流丰富，患者未生育过，拒绝做宫腔镜检查，如果处理不当，有可能造成致命性大出血，行急诊切除子宫，使患者丧失生育功能。

宫角妊娠临床诊断标准目前国内外一般认为有3点[2]：①腹痛伴子宫不对称性增大。②直视下子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位。③胎盘滞留在子宫角。在妊娠早期宫角妊娠与间质部妊娠均可有包块自该侧子宫角向外隆起，术前盆腔检查难以区分，唯一的鉴别方法是术中根据妊娠包块与圆韧带之间的关系予以确定，包块位于圆韧带内侧者为宫角妊娠，位于圆韧带外侧者则为间质部妊娠。

3.2 宫角妊娠诊断方法

传统的诊断方法主要靠B超，其特征：一是病变侧宫角明显增大，与另一侧不对称；二是宫腔内膜回声与宫角部包块有一定的连续关系[3]，但超声有一定的误诊率，偏宫角内侧的在早期容易被超声误诊为宫内早孕，偏宫角外侧的容易被误诊为输卵管妊娠及其他疾病。虽然超声有一定的误诊率，但属于非创伤性检查，风险小，还应作为宫角妊娠首选诊断方法。宫腔镜在宫角妊娠诊断上有独到优势，不仅可以定位病灶，而且还可以取活检以诊实。根据我院经验及有关文献报道[2]，其准确率为100%，且无明显并发症 ，所以未破裂的宫角妊娠诊断上应推广超声加宫腔镜检查。

3.3 宫角妊娠治疗方法

宫角妊娠时，因胎盘附着部位异常，流产或分娩时，易发生胎盘滞留，剥离困难，刮宫无法止血，传统的手术方法，剖腹切除该宫角是唯一的治疗方法[4]，孙彦等[5]报道，行宫角楔行切除6例，子宫次全切3例，子宫全切5例，结局是所有患者均丧失了生育功能。本院采用B超联合宫腔镜早期诊断宫角妊娠后，行宫角切开取出孕囊，剥离胎盘后，再用刮勺进行掻刮，实际相当于在宫角局部进行清宫，清除组织比较彻底，对于极少数残留组织，再在切口周围注射MTX，因为MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，应用24 h内可以抑制二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸不能形成，从而抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞坏死；妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对于MTX更加敏感，故可致胚胎发育停止、坏死[6]。我院对于16例未破裂的宫角妊娠施行宫角切开取胚、局部注射MTX，使所有患者保持了子宫的完整性，保留了生育功能，减少了因子宫角切除，导致的生理及心理影响，尤其适用于无子女有生育要求的患者。我院对于11例患病前未生育的患者，术后进行随访，8例已怀孕，7例已生子，2例自然流产，1例孕5个月胎死宫内，已引产。所有患者均有生育下一代的希望，在未破裂的宫角妊娠治疗中，该手术方法值得在临床上推广。

[1]王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海:上海科学技术出版社,1991:640.

[2]丁红,杜涛,王立斌,等.宫角妊娠的发生及诊治变化特点48例分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(7):430.

[3]陈坤赞,郭淑贞.二维和彩色多普勒对宫角妊娠的诊断[J].临床超声医学杂志,2002,4(6):341-342.

[4]赵国瑛.子宫角部妊娠[J].实用妇产科杂志,1989,5(5):240.

[5]孙彦,李辉.子宫角部妊娠14例临床分析[J]．中国实用妇科与产科杂志,1995,11(6):354.

[6]孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床观察分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):274-275.