结核性脑膜炎并双侧膝关节结核性关节炎1例报道

郭志龙

1 资 料

患者,男性,38岁,主因突发失语,右侧肢体不能活动3 d,于2004年3月18日急诊入院。患者3月14日在井下作业时出汗,15日突然出现语言不利及右侧肢体不能活动。在某乡镇医院输液治疗2 d,无效。于17日送回家中,因病情加重速来我院就诊。查体:体温36℃,心率 73/min,呼吸 24/min,血压105/60 mmHg。意识模糊,烦躁不安,查体不合作,双侧瞳孔等大等圆,约0.25 cm。对光反应存在。右侧肢体少动,肌张力低,右侧巴氏征(-)。颈部略有抵抗,心、肺、腹(-),尿失禁。辅助查头颅CT示未见明显异常临床诊断:脑梗死、脑膜炎。入院后给予脱水剂尿激酶。曲克芦丁及低右能量合剂抗生素等。19日～20日,体温升至 38℃,复查头颅CT示双枕叶及右颞顶叶密度减低影,腰穿脑压300mmH2O,外观黄色混浊蛋白(+++),白细胞2000×109/L,多核0.6,单核0.4,糖0.03 mmol/L,氯118 mmol/L。诊断为结核性脑膜炎,给予异烟肼(雷米封)0.8 g,地米 10 mg,青霉素 9.6×106U,头孢哌酮(先锋必)4.0 g,鼻饲利福平、吡嗪酰胺。同时给予两次脑脊液置换及椎管内注药,放出脑脊液20 m L后,抽取生理盐水15 mL+地米20 mg+雷米封0.375日意识转清,体温正常,右侧上下肢略能活动,肌力达Ⅲ级,并能说简单语言,28日患者语言较流利,右侧肌力达Ⅳ级。但患者双侧膝关节疼痛肿胀明显,查双侧膝关节高度肿胀,压痛明显,局部皮温高,而皮肤不发红,考虑结核性关节炎存在。拍双侧膝关节正侧位片示骨质结构未见异常。胸片示双肺野未见具体病灶,立即给以双侧膝关节灌洗引流术。嘱患者侧卧位膝关节局部大范围严格消毒后,局部用2%利多卡因,麻醉后铺无菌孔巾。继用12号穿刺针,从膝关节外膝眼处进针,待进入关节腔后,见有大量脓性分泌物流出,连接引流带。用生理盐水500 mL,从右膝关节内侧髌上囊,用7号穿刺针穿刺进入关节腔后,开放点滴,保持上下通畅,持续灌注3 h后,见引流液清亮后,拔出穿刺针。另外抽取先锋必1.0+雷米封0.1+泼尼松龙(氢化泼尼)松龙 0.125,注入关节腔内。局部加压包扎固定。次日用同样方法,对左膝关节腔内灌注冲洗后,关节肿痛明显减轻,关节腔积液检查。镜检示白细胞满视野,经过上述处理后关节腔肿胀明显减轻,皮温正常,有压痛。继用鲜蒲公英捣烂外敷。共住院治疗33 d。患者出院时,意识清楚,语言流利,四肢肌力、肌张力正常。颈抵抗消失,双侧膝关节疼痛肿胀消失,痊愈出院。

2 讨 论

结核性脑膜炎病变除累及软脑膜、蛛网膜、脑实质外,脑血管也常常受累。其预后与诊断治疗是否及时有密切关系[1]。成人结核性脑膜炎患者,可表现为无痛型,结核病史在成人患者中较少见(常＜20%)。起病可急可缓,可有情感淡漠、意识模糊和行为异常等。脑膜受累明显,最易受累的神经为第Ⅳ对脑神经,其次为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ对脑神经。较常见的神经系统表现为偏瘫、失语、手足徐动征、小脑共计失调等。脑脊液改变主要是脑脊液蛋白含量明显升高,葡萄糖含量下降,白细胞数可达1 500×109/L。病程早期以淋巴细胞和中性粒细胞升高多见,后期多以淋巴细胞为主。头颅CT平扫可以发现脑积水造成的脑室扩张和脑室旁软化灶,以及结核性血管内膜炎引起缺血性脑梗死而引起的软化灶。②由于结核性脑膜炎的临床表现和实验室检查结果不典型,很易误诊。本例以失语、右侧偏瘫为首发症状,易误诊为脑梗死,应注意与隐球菌性脑膜炎、颅内肿瘤、非感染性脑膜炎进行鉴别。本例病初由于身体极度虚弱,发热不明显,但输液治疗后时出现低烧,盗汗不明显。同时出现双侧膝关节肿胀疼痛,皮温高但皮肤不发红,极为少见,应引起重视。

关于结核性脑膜炎的药物治疗目标是预防耐药性产生,早期杀菌和最终灭菌,治疗原则是早期、联合、规则、足量、全程,其中以联合和规则用药最为重要。应当选用能够透过血脑屏障的抗结核药物,以雷米封、吡嗪酰胺、利福平为主,同时采用脑脊液置换术,椎管内注药,可以提高脑膜内药物浓度,抑制渗出,防止粘连,均有良好疗效。膝关节结核性关节炎采用膝关节灌洗及注药术,可以提高关节腔内的药物浓度,把关节腔内脓液彻底清除。采用蒲公英外敷辅助治疗,可以起到内治与外治相结合的作用,提高疗效。除此之外,需加强辅助治疗,如支持脱水,降低颅内压,纠正水、电解质紊乱的药物。

[1]魏星,冯俐,杨淑苓,等.24例老年结核性脑膜炎临床分析[J].中国防痨杂志,2007,4:363-365.

[2]潘孝彰,庞茂银.结核性脑膜炎的诊断特点与治疗原则[J].中国现代神经疾病杂志,2004,4:212-214.

[3]王仲琴,汪燕.脑脊液置换术治疗结脑60例[J].陕西医学杂志,2002,11:1045-1046.