髋关节置换早期翻修的原因分析

袁 涛，翁文杰

（南京大学医学院附属南京鼓楼医院骨科，江苏南京 210008）

随着髋关节置换的日益普及，手术量的增多，术后因各种原因导致手术失败的病例也在增多，尤其是术后早期进行的翻修手术，给患者的经济和精神上造成巨大压力，甚至引发医疗纠纷。本文回顾性分析2003年1月～2007年10月在我科治疗的早期（3年以内）翻修髋病例19例（29%）（大部分为外院初次手术病例），现将治疗经验与教训总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共19例（19 髋），均为单侧关节，男7例，女12例；年龄55～80岁，平均68.6岁。初次置换疾病：股骨颈骨折6例，类风湿性关节炎7例，骨性关节炎6例；初次手术：人工股骨头置换2例，全髋关节置换17例。翻修原因：术后感染10例，人工股骨头置换术后髋臼早期磨损1例，髋臼内衬松动1例，全髋术后脱位1例，股骨柄松动下沉4例，股骨假体周围骨折2例。初次手术至翻修手术的时间均在3年之内。翻修假体的选择：均采用Plus 公司提供的非骨水泥型翻修假体。患者术前Harris 评分平均29分。

1.2 临床表现

1.2.1 感染患者 8例患者有皮肤窦道及脓性分泌物，培养为金黄色葡萄球菌；患髋静息痛，下地需扶拐；X 线片表现：假体周围有骨溶解表现。另2例表现为无静息痛，仅负重时疼痛加重，血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）均偏高，但抗感染治疗有效；X 线片表现：无明显骨溶解及骨膜反应，无假体松动征象；术中组织送培养确诊为表皮葡萄球菌感染。

1.2.2 非感染患者 人工股骨头磨损患者，术后活动量较大，逐渐出现患髋疼痛，负重活动时加重，不能正常行走；ESR 及CRP 正常或略高；X 线片：髋臼壁变薄，关节间隙消失。内衬松动患者表现为髋部疼痛，无法负重行走，X 线片示：假体半脱位，闭合复位股骨头始终不在髋臼中心。脱位患者，患髋胀痛，异物感，关节功能障碍，X 线片示：假体完全脱位。股骨柄松动下沉患者，无静息痛，负重时疼痛明显，ESR 及CRP 正常，X 线片示：假体柄有下沉、移位。

1.2.3 假体周围骨折患者 患肢疼痛、肿胀、活动受限。X 线片示：股骨柄周围有骨折、移位，股骨柄下沉。

1.3 手术方法

1.3.1 感染关节旷置手术 患者侧卧位，原手术入路，取出假体，彻底清创、切除窦道，留取标本做细菌培养+药敏，放置关节内冲洗管，并做同侧胫骨结节骨牵引。

1.3.2 Ⅱ期全髋翻修手术 感染关节持续冲洗15d、静脉抗感染治疗30d，每个月动态监测血常规、ESR 及CRP 三联指标，其连续正常3个月后，可考虑再次切开植入翻修假体。

1.3.3 人工股骨头磨损患者翻修手术 患者取侧卧位，原手术入路，取出股骨头，臼底植骨，髋臼拧入螺旋臼，安装内衬、标准28 mm 球头，复位。

1.3.4 内衬松动患者翻修手术 原手术入路，脱位关节，取出松动内衬，检查臼杯完好，重新安装相同型号的内衬，复位。

1.3.5 脱位患者翻修手术 原手术入路，脱位关节，取出髋臼杯和内衬，调整附倾角和前倾角，重新研磨髋臼，安装更大型号的臼杯及内衬，复位，检查各方向无脱位，逐层关闭切口。

1.3.6 股骨柄松动下沉患者翻修手术 原手术入路，脱位关节，拔出假体柄，重新扩髓、打入型号更大的股骨柄假体，安装相应球头，复位。

1.3.7 假体周围骨折患者翻修手术 原手术入路并适当延长，拔出股骨柄，复位骨折并临时固定，重新扩髓、打入翻修柄，多根捆绑带和（或）钢板固定骨折，重新安装股骨头、复位。

2 结果

2.1 感染关节旷置患者

1例患者因多次手术导致术中输血时产生自身抗体、形成DIC，术后次日死亡；7例患者仅取出感染假体，关节内持续冲洗15d，静脉抗感染、骨牵引30d 后，拔除骨牵引，逐步扶拐下地活动，今后不再装入假体，患者疼痛症状消失，但肢体跛行明显。2例感染患者行Ⅱ期全髋翻修，术后2d 拔除引流管，逐步下地部分不负重行走及功能康复，恢复良好。

2.2 假体松动下沉、脱位患者

术后2d 拔除引流管，逐步下地部分不负重行走及功能康复。

2.3 假体周围骨折患者

术后3个月内患肢不负重功能锻炼，经复查X 线片骨折愈合后方扶拐下地。

2.4 随访

接受翻修手术患者平均随访3年，Harris 评分平均70分。感染病例未复发。

3 讨论

3.1 感染性假体松动是导致髋关节置换早期手术失败的主要原因

本组占早期翻修病例的52.6%。文献报道，55%的感染由革兰阳性球菌引起，多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[1-2]，与本组病例吻合。本组10例患者中，9例来自外院，我院1例为免疫系统疾病患者因多次手术意外死亡，其余9例只有2例最终翻修成功，7例被迫卸除关节，以致残告终。由此可见，关节置换手术后的感染是灾难性的，不仅花费巨大而且疗效差，轻者致残，重者丧命。对手术医师来说应认真考虑如何避免感染，保证手术的成功。患者自身的体质问题是“内因”，医师可通过积极的支持治疗来调整、改善，更重要在于“外因”的作用，这是医师能够控制的，包括：手术室的无菌层流级别，手术人员的严格无菌操作，术中的无菌原则等。来自外院的9例患者，多数在基层医院手术，其软硬件条件较差，感染的概率较高。从某种意义上来说，感染的发生也有一定的医源性成分。

3.2 重视人工关节置换早期翻修的医源性原因

刘效仿等[3]报道医源性导致的失败病例高达52%，本组也占早期翻修病例的36.8%。表现如下：①对于60～70岁的患者，医师也选择使用人工股骨头置换，这主要是既往手术医师对人工关节的认识和技术不足，该类患者活动量偏大，个别患者甚至过度使用，最终导致髋臼磨损，股骨头中心性脱位，被迫行关节翻修手术，其假体寿命在3～10年。针对此类髋臼中央型骨缺损较多时，将异体骨或自体骨颗粒状或骨泥状充填打压磨造后充分植骨，我们选择螺旋臼假体进行翻修，特别有效，其臼底特殊的开窗设计、能保证充分植骨，臼壁的“大螺钉”构造、依赖患者髋臼壁结构的完整性、即使患者局部有骨质疏松，其假体的初始稳定性亦值得信赖，这样患者可早期离床活动，减少深静脉血栓等相关并发症。②股骨柄假体装入偏小，且假体为老式带领的生物柄。患者早期负重行走后，颈领部形成杠杆，迫使假体在股骨腔内发生“摆动”，导致患者行走痛[4]，严重者假体可将股骨磨穿，被迫早期翻修。此类患者假体柄无骨长入，如未出现股骨磨穿缺损，仅使用常规无领设计加大型号股骨柄翻修即可，若已经发生股骨磨穿，则应使用无领设计的加长柄进行翻修，效果当如初次置换。③髋臼内衬安装不确实，可能有软组织嵌入或没有打紧压实。患者初次下地后感疼痛、无法正常行走，X 线片示：人工股骨头不在髋臼中心，呈偏心征象，闭合复位不成功，被迫切开探查，发现是髋臼内衬松动，给予重新安装、固定。④全髋置换术后脱位。患者术后2周自外院转入，始终无法行走，患肢短缩、外旋并伴疼痛，X 线片示：假体完全脱位，髋臼假体俯倾角偏大。给予更换髋臼假体，使其俯倾角在42 °左右，将关节复位，未再发生脱位。从本组早期翻修病例可以看出其有一定的代表性，且多数是医源性所致。Ulrich[5]、祝云利等[6]均指出髋关节置换术后早期失败的原因与医师的手术技术相关。因此，关节外科医师应努力提高手术技术，严格手术适应证，科学地为患者选择并置入适宜的关节，并保证手术质量。

3.3 假体周围骨折

这类并发症的发生与高龄髋部骨折的发生机制相似，已行关节置换的患者，其肢体的力量、应激反应能力进一步下降，骨质疏松，更容易出现髋部骨折，治疗上更加复杂、困难，体现在手术时间长、出血多、手术技术要求更高，手术风险增加。我们考虑的是：如何预防再次跌倒，医师有责任在术后指导患者科学地康复训练，特别应注意患肢肌力的训练、适当扶拐，同时，还应积极给予抗骨质疏松治疗。

[1]MendsdG,Said M,Aslan K.Classification of adult congenital hipdysplasia for total hip arthroplasty[J].Othopedics,1996,19(10):888-889.

[2]Masterson EL.Evolving technologics:news answers or new problems Subsidence and the cement mantle in femoral impaction allografting[J].Orthopedics,1997,(9):821-822.

[3]刘效仿,余海波,阮卫钧,等.人工髋关节置换失败的医源性原因分析[J].中国矫形外科杂志,2005,13(9):1311-1313.

[4]张克艳.人工全髋关节置换手术的护理配合体会[J].中国现代医生,2008,46(8):123,137.

[5]Ulrich SD,Seyler TM,Bennettd,et al.Total hip arthroplasties:what are the reasons for revision?[J].Int Orthop,2008,32(5):597-604.

[6]祝云利,吴海山,符培亮,等.髋关节置换术后早期失败原因的回顾性分析[J].中华关节外科杂志:电子版,2009,3(5):565-569.