卡氏肺囊虫肺炎的临床诊治分析

余维庆

（广东省江门市中心医院呼吸内科，广东江门 529000）

卡氏肺囊虫肺炎(PCP)是由卡氏肺囊虫引起的一种急性肺炎，常见并发于免疫力严重低下者。本病临床起病隐匿，发展迅速，如果未能及时治疗，死亡率可高达100%，早期及时正确的诊断和预防尤为关键[1]。本院2001~2008年诊治了9例该病患者，诊疗效果好，本文分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选本院自2001~2008年诊断为卡氏肺囊虫肺炎的9例患者为研究对象，其中合并原发获得性免疫缺陷综合征(AIDS)者4人，占44.4%，合并原发晚期恶性肿瘤4例，占44.4%，合并原发重度肺部感染1例，占11.1%。其中男6例，女3例。年龄14~48岁，平均38.5岁。

1.2 临床表现

所有患者早期表现为非特异性的发热、全身酸痛、乏力、厌食、腹胀等，随后约在数日内出现咳嗽、胸闷、呼吸困难及全身轻度发绀等。其中2例最终合并严重的呼吸系统感染，病情危重，虽然经合理诊治，仍然进展为呼吸衰竭。另外7例病例病情不重，经过积极治疗5~8 d后，病情好转，0.5~1.0个月完全治愈。入选的所有病例病程早期肺部听诊正常，病程中晚期肺部听诊可闻及干湿性啰音。

1.3 辅助检查

1.3.1 血常规、血气分析结果 其中2例患者白细胞计数显著增高，所有患者嗜酸性粒细胞计数正常。所有患者血气分析都显示为低氧血症，其中7例患者氧分压＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；所有患者肺泡气-动脉血氧分压差增大，肺总气量、肺活量均减少。

1.3.2 胸片及胸部CT表现 其中6例患者胸片显示肺部呈间质性肺炎改变，其中肺门周围和下肺后基底段网织结节状浸润，后期发展为整个肺部弥漫性实变。伴有混合感染者胸部平片上表现为混合性实变影，病情好转后有肺纤维化。其中5例CT表现为肺部多发毛玻璃样变，该区有肺血管影。2例表现为肺泡实变影。

1.3.3 病原体检测 所有入选患者经3次以上痰涂片都未找到病原体，因此对入选患者进行了肺泡灌洗液离心涂片、纤维镜肺活检、痰标本PCR法检测卡氏肺囊虫病原体。2例行肺泡灌洗，灌洗液离心涂片为阳性，可确诊；5例经纤维支气管镜行肺活检，检查见卡氏肺囊虫孢子确诊；2例行痰标本PCR法检测出卡氏肺囊虫病原体。确诊病例中有1例合并巨细胞病毒感染，1例合并金黄色葡萄球菌感染，1例合并白色念珠菌感染。

1.4 治疗措施

所有入选患者均实施以下综合治疗措施：卧床休息、病房隔离、加强呼吸道护理（保持气道湿化和呼吸道通畅）、吸氧、定时翻身叩背、吸痰、加强营养、碱化尿液，大量利尿，及时调整和维持水电解质及酸碱平衡等；其中4例严重患者予呼吸机辅助呼吸，采用呼气末正压通气模式。动态观察血常规、血气分析、血生化及X光胸片变化等。9例患者均首先采用复方磺胺甲唑治疗，其中SMZ 60~70 mg/(kg·d)，TMP 12~14 mg/(kg·d)，分2~4次给药，疗程为2~3周口服治疗。合并其他感染的3例协同其他药物抗菌、抗病毒及抗真菌治疗。

1.5 预防措施

卡氏肺囊虫肺炎患者确诊后即与其他患者分开。出现肺部感染怀疑卡氏肺囊虫肺炎患者，在未确诊前均预防性使用复方磺胺甲唑，每日1片(TMP 80 mg+SMZ 160 mg)，口服，同时积极明确诊断，2例不能耐受TMP/SMZ者使用氨苯砜100 mg/d替代。

2 结果

诊断方法中痰涂片检出率为0，肺泡灌洗液检出率为22.2%，纤支镜肺活检检出率为55.6%，行PCR法确诊2例，占22.2%。胸片双肺呈间质性肺炎表现者占66.7%，CT表现为肺部多发毛玻璃样者占55.6%，表现为肺泡实变影者占33.3%。所有患者的治疗和预防中使用复方磺胺甲 唑(TMP/SMZ)的效果良好和肯定。9例患者中除2例因合并严重的肺部感染继发呼吸衰竭死亡外，其余7例入选患者均治愈，呼吸功能正常。应用TMP/SMZ，1例患者发病时血肌酐一度升高，病情控制后减少TMP/SMZ用量，复查肾功能恢复正常。治愈的7例患者治疗1~2个月后复查胸部CT显示双肺病变吸收，0.5~1.0年复诊无卡氏肺囊虫肺炎复发。

3 讨论

卡氏肺囊虫肺炎是一种机会性感染，肺囊虫病原体潜伏寄生在肺泡内，黏附聚居于肺泡上皮上，在机体免疫功能低下时可出现卡氏肺囊虫肺炎[2]。常常发病初期不易被觉察，但病情恶化快，若不能做到早期诊治，死亡率很高，因此，该病应必须早期明确诊断，及时采取有效治疗措施。

卡氏肺囊虫病早期表现为低热、呼吸困难、干咳或咳痰，肺部闻及啰音等非特异性肺部病变表现，如出现上述临床表现应警惕卡氏肺囊虫病。如果疑诊为卡氏肺囊虫肺炎，应及时通过痰涂片、痰标本PCR法、肺泡灌洗液离心涂片、纤维镜肺活检等方法检测卡氏肺囊虫病原体，并尽早实施有效的治疗措施。卡氏肺囊虫肺炎的临床表现、血常规、血气分析、胸片及胸部CT的特异性不高，确诊有赖于病原体及其相关产物的检出[3]。行纤维支气管镜进行肺组织活检，既可了解肺部病变，又可提高病原体的检出率，应在病情较轻的发病早期进行支纤镜活检，患者病程的中晚期往往病情较重，难于耐受支纤镜活检的打击。早期痰液检查往往难得到阳性结果，支气管肺泡灌洗液离心后检出率低，使用PCR检测病原体的敏感性和特异性较高，以微量、快速、准确为特征的PCR检测方法用于PCP的诊断应用前景乐观[4]。PCP患者的胸部X线表现常可见在肺门周围下肺后段网状或网织结节状浸润病变，后发展为整个肺部弥漫性实变。如果合并其他致病原的混合感染，在胸部平片上表现为混合性实变影。X线胸片可比较充分地反映病变的特点，可提示PCP的存在，简单便宜，应作为首选检查方法。临床应主要与细菌性肺炎、霉菌性肺炎、病毒性肺炎感染鉴别。CT检查主要表现为肺部多发毛玻璃样不透明区伴有肺血管影，或晚期表现为肺泡实变影或肺小叶间隔增厚。CT观察可更进一步帮助对PCP病理改变的理解，尤其高分辨率扫描能够更好地观察肺小叶、小叶间隔及支气管的改变[5~6]。

卡氏肺囊虫病原体通过空气传播，亚临床感染普遍存在，多数人为卡氏肺囊虫病原体携带者，发病与潜伏感染的重新激活有关，再感染和潜在感染的激活是其发病的主要原因[7]。T淋巴细胞功能抑制的患者尤其容易感染卡氏肺囊虫，所以一旦确诊或怀疑感染卡氏肺囊虫，应积极给予药物治疗。高危人群可通过定期给予抗生素来预防肺囊虫肺炎[8]。复方磺胺甲唑价格便宜，服用方便，服用该药后，入选患者有7例治愈，治愈率高达77.8%，可见该药治疗卡氏肺囊虫肺炎效果好，本文与有关的研究结果一致。推荐复方磺胺甲唑作为治疗卡氏肺囊虫肺炎的首选药物。服用复方磺胺甲唑可引起泌尿系损害、抑制骨髓造血功能、神经系统反应等副作用，故服用的同时需加强利尿、碱化尿液以减轻副作用，用药要遵循个体化原则，不能片面要求足量治疗。卡氏肺囊虫肺炎患者容易合并其他病原体感染，治疗该病的同时应注意对其他感染控制的全面治疗。

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