超声错误诊断宫角妊娠15例回顾性分析

陈少娟

（沈阳市于洪区人民医院，辽宁沈阳 110141）

宫角妊娠是异位妊娠中较少见的一种类型，误诊率较高，临床处理较特殊，可造成宫角破裂而发生失血性休克，危及患者生命。本文回顾性分析2000年1月～2008年10月15例超声误诊为宫角妊娠患者的声像图特征，旨在探讨超声对宫角妊娠的诊断价值，并分析误诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例患者均有停经史，来我院就诊时停经5～8周，尿或血β-HCG均为阳性患者年龄20～44岁；下腹部不适5例，不规则阴道流血6例，无症状常规检查9例，其中有8例由外院诊断为宫角妊娠转入我院欲行宫腔镜或手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 检查仪器 采用ALOKA4000彩色多普勒诊断仪经腹部和阴道超声进行多切面、多角度扫查。

1.2.2 超声检查内容 子宫大小及形态，观察宫角形态有无突出，宫内及宫角有无孕囊，孕囊周围肌层情况，子宫内膜的形态、厚度，双侧附近有无包块，孕囊或包块的位置与子宫内膜的关系，腹盆腔有无积液。

2 结果

输卵管间质部妊娠5例，经腹部超声示：子宫正常大小或增大，附近区见囊实混合型包块，CDFI显示有丰富的血流信号，盆腔见液性暗区。后行阴道超声检查示：见子宫正常大小或增大，边界清晰，肌层回声均匀，宫腔线居中，宫腔内未见孕囊，子宫一侧见囊实混合型包块，与子宫紧密相连，似与宫腔相通。混合型包块与子宫角部内膜分界模糊，难以辨别位置关系及包块周围有无肌层组织存在，包块内部及周边可探及丰富的的低阻动脉血流信号，其中，3例腹盆腔积液，最大深度5.0 cm。超声诊断：子宫（左或右）侧囊实混合型包块，考虑左或右侧宫角妊娠。手术病理诊断：左或右侧宫角妊娠。

宫内早孕合并子宫肌瘤2例，外院超声诊断为右宫角妊娠，来我院欲行宫腔镜或手术治疗。我院经阴道超声复查与外院超声诊断不符，声像图显示：子宫明显增大变形，子宫体腔近中轴无明确孕囊，双侧宫角不对称，两病例子宫体部左侧各可见7.58 cm×4.00 cm和6.00 cm×4.50 cm的肌瘤回声，宫腔内右侧见孕囊，仔细观察发现，由于肌瘤挤压使孕囊被推向宫角处，囊内见胎芽，可见血管搏动。我院超声诊断：宫内早孕合并子宫肌瘤。在超声监视下行人工流产术，术后证明：宫内孕。

8例患者在外院和我院超声诊断为宫角妊娠，其中，右侧宫角妊娠5例，左侧宫角妊娠3例。患者均无腹痛及阴道流血等不适，虽高度怀疑宫角妊娠，但考虑症状、体征及部分孕囊可能继续向宫内移位而发展为正常宫内孕，在临床医生同意并指导注意事项后，嘱患者回家观察、有变化随时来诊。后经超声动态观察，4例患者5 d后确诊为宫内孕，其余4例又经1周后复查确诊为宫内孕。

3 讨论

宫角妊娠是受精卵种植在子宫角部位并在此生长发育，其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧，胚胎向宫腔侧发育生长而不是向间质部发育[1]。孕卵种植在子宫内异常部位，属于子宫内异位妊娠[2]。多次孕产、多次刮宫是造成宫角妊娠的主要原因[3]。

宫角妊娠临床诊断标准：①腹痛，子宫不对称性增大，以后可发生流产或足月经阴道分娩；②子宫一侧角扩大，可以破裂或不破裂，术中见圆韧带被推向外侧；③胎儿娩出后，胎盘滞留在宫角。符合上述任何一项，可考虑宫角妊娠[1]。

超声影像特征为：子宫不对称增大，一侧宫角膨隆，内见孕囊或囊实混合性回声，周围有肌层包绕，部分可见卵黄囊或胎芽胎血管搏动，彩色多普勒显示周围有血流环绕。

由于间质部与宫角位置靠近、紧密相连，术中两者以圆韧带为界，除非在盆腔大量积液时超声能显示圆韧带，否则不能显示。因此，超声鉴别间质部与宫角妊娠有一定的困难。超声鉴别点主要包括：①宫角妊娠孕囊与子宫相通；输卵管间质部妊娠孕囊与子宫腔不相通。②宫角妊娠孕囊与子宫内膜相连；输卵管间质部妊娠孕囊与子宫内膜之间有子宫壁相隔。③宫角妊娠时宫角突出，周围有完整的肌层包绕；间质部妊娠时双侧宫角基本对称，孕囊部分有肌层包绕，外上方肌层往往不完整或缺失[4]。④间质部妊娠至2～3个月时即可能发生孕囊破裂，应尽早作出诊断；宫角部妊娠则可至妊娠足月。因此，超声进行多切面扫查，可减少宫角妊娠的错误诊断，具有重要的临床价值。

本组2例宫内孕合并子宫肌瘤案例中，由于超声医生只注意孕囊位置，忽视由于肌瘤占位效应，可压迫和推挤宫腔，使宫腔内膜回声移位或变形[5]，解剖结构不如正常子宫清晰，给诊断带来困难，造成错误诊断。子宫肌瘤周边有假包膜，瘤周有较丰富环状或半环状血流信号，并呈分枝状进入瘤体内部，有助于诊断。

本组8例超声错误诊断为宫角妊娠经超声动态观察后诊断为宫内孕的原因：错误诊断为宫角妊娠患者的孕囊更靠近宫腔，在胚胎发育过程中孕囊会逐渐向宫腔发展逐渐转变为正常的宫内孕。因此，对于孕囊位置偏心的早孕患者首诊不宜过早下定位诊断[6]，应密切随诊，动态观察孕囊位置，1～2周后复查，可帮助诊断。

综上所述，超声作为宫角妊娠的重要检查手段，操作医生应详细了解病史，采取经腹及阴道超声联合应用，仔细观察图像，才能避免对特殊部位少见病例作出错误诊断，为临床选择治疗方案提供可靠的依据。

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:174.

[2]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].天津:天津科技翻译出版社,2007:127.

[3]张秀敏,王峰.宫腹腔镜联合诊治早期宫角妊娠的体会[J].中国现代医生,2009,47(16):131-132.

[4]李得欣.超声对宫角妊娠的诊断价值[J].中国超声诊断杂志,2004,5:436-438.

[5]周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,2003:1275.

[6]金清.21例宫角妊娠超声诊断分析[J].上海医学影像,2009,18(3):233-234.