合并OSAS高血压的血压变化特点及药物降压作用

310013 南京军区杭州疗养院空勤疗养区 李爱民

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是睡眠过程中频繁发生的以呼吸暂停和血氧饱和度下降为特征的临床综合征。OSAS与高血压密切相关，是独立于年龄、体重、饮食、遗传等的高血压发病原因，是高血压病发生、发展的重要危险因素，可导致或加重心脑疾患。本文介绍合并OSAS高血压患者血压变化的特点并探讨降压药物的治疗。

1 合并OSAS高血压患者的血压变化特点

1.1 OSAS与高血压具有很强的相关性 至少30%的原发性高血压患者合并OSAS，45%～48%的OSAS患者有高血压[1]。OSAS患者血压增高的程度与呼吸暂停低通气指数(AHI)呈正相关关系。睡眠时，血压在呼吸暂停开始阶段最低，接近呼吸暂停末期时血压升高，在呼吸暂停后血压达到最高水平，一般比发生暂停前升高25%，瞬间血压甚至可以达到33.3/14.7 kPa。Sharabi等[2]发现睡眠呼吸暂停导致的高血压是舒张压高，在睡眠暂停的早期舒张压就增高1.3 kPa。在长期儿茶酚胺的作用下，血管平滑肌发生重构和肥厚，久而久之引起持续高血压。中老年合并OSAS高血压患者较单纯原发性高血压患者24 h平均收缩压、舒张压、脉压均升高，且中重度高血压比例增加。

1.2 血压昼夜节律的改变规律 正常人夜间血压较白昼降低10%～15%，称为杓型(dippen)，这些变化对适应机体的活动和保护心血管正常功能起着重要的作用。非杓型高血压患者夜间血压较白天血压下降＜10%。OSAS患者夜间反复呼吸暂停引起间歇缺氧，使夜间交感神经兴奋性增强，导致儿茶酚胺、肾素-血管紧张素和内皮素分泌增加，引起夜间血压增高。因此OSAS患者非杓型高血压比例明显升高。Loredo等[3]证实，在未经治疗的中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者夜间非杓型改变达84%，增加了心脑血管疾病风险。

2 合并OSAS高血压的药物治疗

合并OSAS高血压的治疗应是多方面的，包括生活方式指导、手术治疗、经鼻或经口鼻持续气道内正压通气治疗、药物治疗，而药物治疗对于某些患者或病程中的某个阶段是不可或缺的。药物治疗除遵循个性化、小剂量联合用药以减少药物的副作用等原则外，还应遵循时间治疗学原理，根据OSAS血压变化特点，对合并OSAS高血压患者的药物治疗，我们提出以下建议。

2.1 降压药物的选择 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂在夜间的降压作用则优于日间[4]，能明显降低患者24 h收缩压和舒张压，对睡眠各阶段均有降压作用，且有改善患者呼吸暂停及睡眠结构的作用；故可作为OSAS合并高血压的首选降压药。噻嗪类利尿剂是一种有效的降压药物，尤其对于盐敏感型高血压。OSAS患者中多伴有肥胖，且对盐敏感，用噻嗪类利尿剂对治疗也可取得较好的效果。噻嗪类利尿剂、ACEI和血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂均有助于非杓型血压转变为杓型血压[4-5]。具有中枢镇静、嗜睡作用的降压药物如利血平、可乐定应避免使用，以免抑制呼吸中枢。β2受体阻滞剂有减慢心率作用，可能会加重OSAS病人睡眠时心动过缓、房室传导阻滞，甚至导致心脏停搏，应慎用。

2.2 给药剂型 建议应用长效制剂缓释，这样可维持24 h的降压效果，使血压水平控制达标。对于晨间血压增高者，还应于晨间醒后即刻服用短效降压制剂，尽快起效控制血压，以降低心脑血管疾病风险。

2.3 给药时间 在强调长效制剂平稳降压的同时，应考虑非杓型高血压患者夜间血压升高的特点，调整给药时间，有效地控制这一时段的血压水平。研究表明噻嗪类利尿剂、ACEI和血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂的缓释剂型晚间给药优于晨间给药，对于非杓型高血压患者控制夜间高血压，防止心脑血管事件的发生有益。

由于OSAS与高血压有很高的相关性，临床医生在诊断、治疗高血压时应重视OSAS的存在及对血压的影响，选择最佳的治疗方案。

[1]黄席珍.老年人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压[J].中华老年医学杂志，2005，24(4)：256-257.

[2]Sharabi Y,Scope A,Chorney N,et al.Diastolic blood pressure is the first to rise in association with early subclinical obstructive sleep apnea:lessons from periodic examination screening[J].Am J Hypertens,2003,16:236-239.

[3]Loredo JS,Ancoli-IsraelS,Dimsdale JE.Sleep quality and blood pressure dipping in obstructive sleep apnea[J].Am J Hypertens,2001,14:887-892.

[4]Morgan TO,Anderson AE.Different drug classes have variable effects depending on the time of day[J].Am J Hypertens,2002,15(suppl 1):A29.

[5]Uzu T,KimuraG.Diureticsshiftcircadian rhythmof blood pressure from non-dipper to dipper in essential hypertension[J].Circulation,1999,100:1635-1638.