中医辨证治疗心力衰竭

鲍传萍 黑龙江省双城市中医院（150100）

中医辨证治疗心力衰竭

鲍传萍 黑龙江省双城市中医院（150100）

中医药疗法；心力衰竭；心悸证

心力衰竭是指心输出量不能适应机体代谢需要的病理状态，是临床上常见的一类危急重症，用中医药治疗有较好的疗效，值得临床借鉴。中医无心力衰竭这个病名，就临床表现来看，属于心悸、怔忡、气喘、咯血、水肿、虚损、虚脱、痰饮等范畴。其病损与心、脾、肺、肾有关，但以心为主。心主血脉，血液的运行，有赖心阳的推动，若心阳不振则血流不畅，久之则血液瘀阻；反之，血液瘀阻又可使心阳更加郁遏，这样反复的作用，形成恶性循环，使病情日益加重。

过去认为心力衰竭时中医治疗效果不佳，只有靠西医方法治疗才能取得满意效果。在临床上我们用中医治疗或中西医结合治疗，取得了较单纯西医治疗为优的效果。病人反映单吃西药，胃肠道等的副作用太多，而吃中药却觉得很舒服，也无药物反应。因而启发自己今后对心力衰竭的病人应该用中西医结合方法进行治疗，以便能探索出一些治疗经验来。心力衰竭的临床表现随心力衰竭的程度而有所不同，归纳之不外心悸、胸闷、气紧、呼吸困难、胸腹胀、右胁胀满、尿少、浮肿、肝大、面苍白或紫绀、唇质紫、舌质淡或瘀点或光红无苔，脉沉细或细数，节律不整，结代等。

临床上针对心衰出现的症状，从西医辨病、中医辨证的角度出发进行治疗，收到较好的效果，例如：①气急者多由血瘀及气虚引起，治疗以活血化瘀药，以改善瘀血，并加桂枝以通脉，郁金开胸升气，气虚属肾不纳气者，予都气丸、金匮肾气丸等。②心悸配以磁石、朱砂等镇心潜阳，对心阳不足者加桂枝、甘草，心营不足者加枣仁、麦冬，有期前收缩者用炙甘草汤加减。③胸痛甚者加瓜蒌、薤白，从中医“不通则痛，通则不痛”的理论，可用破瘀通络法，可加蒲黄、五灵脂、郁金等化瘀药。④咯血：心脏病的咯血往往与血瘀有关，故亦以化瘀为主，而用田七则既能散瘀，亦能止血，效果会更满意。⑤咳嗽：心力衰竭的咳嗽亦常与肺淤血有关，但常有感染因素，应结合病人属于哪一种心脏病及临床表现、咳痰情况等分析之，予以宣肺理气、祛瘀或佐以清热解毒药。兼有喘息者也辅以平喘药。⑥心衰病人常伴乏力、头昏、眼花等症状，多因久病体虚，但又不宜峻补，可用宣通心阳、祛瘀活血等法治之，待病情好转，再予补益方药。⑦有些心衰病人兼有咽喉痛，关节痛等证候者，亦应兼顾之。⑧水肿：心衰病人常出现程度不等的水肿，表现为内脏淤血。中医认为水肿与肺、脾、肾三脏的气化功能密切相关。肺气主宣发肃降，能通调水道，使水液下输膀胱；脾气运化转输，能升清降浊，使津液上输，水湿下行；肾气温化开合，既能扶助脾阳运化水湿，又助膀胱气化，使小便通利。如肺气宣降，脾气运化或肾气气化的功能失调，导致水液在体内停留而发生水肿。而心力衰竭均可引起三脏的瘀血，影响其功能，故水肿常是心力衰竭的一个主要表现。临床上亦有此为主要证候，再结合心衰的一些其他表现而进行辨证施治的，这样就分为以下三种治法。

益气养心温阳利水法：适用于气虚阳虚，心阳衰微，脾肾阳虚者，表现为心悸、胸闷、气喘、全身水肿，下肢尤甚，面色苍白，舌质淡，舌体胖嫩，少苔，脉沉细无力或结代，尿少等。常用药有党参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、桂枝、附子等，而对病情严重，气虚明显、虚脱等，党参改红参效果更好，可能与人参对中枢神经系统之兴奋作用及增强心肌收缩力、减慢心率并能使血压上升有关；在门诊遇到的3例风心病及2例肺心病患者，在Ⅱ度以上心衰时，用红参配以温阳利水等药，均收到较好效果。1例肺心病并发肺性脑病，已神志蒙眬，用2次红参后神志转清。由于药源较紧，价亦昂贵，故当病情好转后，就以党参代之，在大量服用党参后，也有一定效果。

对合并有胸水或水肿重、咳痰清稀而多者，加用葶苈大枣汤，收到一定的效果。有的同志认为此药太峻猛，我们在门诊使用于3例心衰水肿患者效果较好，未见副作用。从其作用来看在于泻肺利水，化痰平喘，而在心脏病时往往有瘀血，支气管分泌物亦常增多，故从其机制来看亦颇适应。心性水肿患者在心衰进展中用一般温阳利水、宣肺平喘之法，效果常不满意，有的主张再配以柴胡、大黄以理气祛瘀，则能奏效。

脾虚明显，食欲差，腹胀便溏者可减去生地，加陈皮、薏苡仁、干姜、淮山药；肾虚明显，有腰酸耳鸣，桂枝改肉桂，用六味地黄丸加减，肝大右胁胀痛者加丹参、郁金。

临床上较严重的心衰水肿病人，一般均为阴阳两虚或气虚阳虚偏重，表现为心阳不振，脾肾阳虚，可重用党参、黄芪、茯苓皮等，桂枝、附子用2～3钱，至水肿消退再减量维持。西医对心衰治疗除利尿外，往往加用强心药，而中药之人参、附子均有强心作用。附子经研究已证实其强心作用是与一般强心甙不同的另一种强心成分，故按此方使用，不仅有温阳利水作用，亦有强心作用。

滋阴利水法：在气阴两虚而阴虚为主者用本法，表现为颜面、下肢浮肿，小便短少，心悸，失眠，口干咽燥，舌红无苔，脉细数或弦数。本法常用方药有生地、麦冬、党参、白芍、玉竹、泽泻、茯苓皮、桂枝。心衰偏阴虚者，一般水肿较轻，治疗时则重养阴，而桂枝为助阳药，能温通经脉，用以化阴邪而利水气，功效全在此味药，不要怕其温燥，用量一般8分～1钱即可。

理肺行水法：用于心阳不足，肺失肃降，水泛为痰，上凌心肺，全身浮肿，尿少，心悸，胸闷，气喘不能卧，咳痰清稀，唇甲紫绀，舌质淡或紫，苔白或腻，脉细无力或结代者。采用温阳利水，宣肺化痰，止咳定喘，健脾化痰，泻肺逐痰、补肾纳气等法，常用方药如桂枝、附子、桑白皮、茯苓皮、陈皮、法夏、紫菀、党参、葶苈子等，有口唇青紫、舌紫者，加丹参、桃红、红花等。

此项治法主要见于肺心病心衰水肿者。患者兼气喘、咳嗽、痰多等肺经症状。“肺能通调水道”，肺气不降，则水道不利，故需理肺气，使之肃降。如果只顾强心利尿，就不易取得治疗效果。另外，如果合并有肺部感染，患者发热、痰黄稠、苔黄厚、脉数等，则应加清热解毒之品，如蒲公英、地丁、鱼腥草、金银花等。

总之，通过对心衰病人的治疗，认识到中医对心衰治疗有一定的效果。辨证施治，兼顾到各方面，攻补兼施，病人乐于接受，更可以中西医结合，取长补短，危重病人亦可先注射药物，好转后再改口服。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.047

1672-2779（2010）-09-0066-02

2010-03-27）