口服降糖药物治疗2型糖尿病

谢佩法 黑龙江省鹤岗市惠民医院（154100）

口服降糖药物治疗2型糖尿病

谢佩法 黑龙江省鹤岗市惠民医院（154100）

2型糖尿病；降糖药；二甲双胍

越来越多的2型糖尿病患者开始了胰岛素的治疗，而这其中有相当一部分患者在胰岛素用量较大的情况下，血糖依然控制不理想，如果继续增加胰岛素的用量，会加大发生低血糖的危险，也可能进一步刺激患者的食欲，防碍饮食控制，加大治疗难度，也带来体重增加的副作用，故笔者比较了在同等情况下的2型糖尿病患者，在单纯使用胰岛素，以及胰岛素联合口服降糖药的临床效果。

1 口服降糖药物的选择

根据体重选择治疗方案：对于新诊断的2型糖尿病患者，在生活方式的干预下，先按体重指数（BMI）分为超重（BMI＞24）/肥胖（BMI＞28）患者和非超重的患者。前者首选双胍类药物，3个月后如果HbA1C＞6.5%，即需联合使用其他不同机制的口服药物；再经过3个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应联合胰岛素治疗。对于非超重患者，可以选用任何一种降低血糖的口服药物；3个月治疗后，如果HbA1C＞6.5%，应联合其他不同种类的药物，包括胰岛素。

根据病情选择药物：在轻型糖尿病患者中（FPG＜8.9mmol/L），胰岛素抵抗在血糖形成中起着极为重要的作用，此时仅用胰岛素增敏剂或二甲双胍，如果有效地改善了胰岛素敏感性，就有可能使血糖恢复正常，并且可以避免刺激胰岛素分泌药物的诱发低血糖危险。在中重度糖尿病患者（FPG≥8.9mmol/L），胰岛素抵抗在高血糖形成中起着重要作用，但胰岛素分泌缺乏对血糖的贡献更大，此类病例如果不用胰岛素促分泌剂将难以纠正胰岛素分泌的不足，但在不用胰岛素增敏剂的情况下，所需胰岛素促分泌剂的剂量必然较大，因此联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素促分泌剂才能取得良好的疗效。当空腹血糖＞15mmol/L时，可先用胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药物。

根据血糖升高特点选择药物：通常单纯空腹血糖升高者可以选择二甲双胍或噻唑烷二酮类，这两类药物不刺激胰岛素分泌，不会引起低血糖；单纯餐后血糖升高者可以选择二甲双胍，磺脲类的短效制剂，格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂；空腹和餐后均升高者可以选择二甲双胍，磺脲类的中长效制剂。特别要指出的是，由于α-葡萄糖苷酶抑制剂延缓肠道葡萄糖吸收速度，非常适合于上餐后血糖高，而下餐前血糖低的患者。糖化血红蛋白也可作为药物选择的依据。

根据重要脏器功能选择用药：肝肾功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类，其他口服药物也要慎用；轻度肾功能不全者可选用格列喹酮、格列奈类；肝肾功能均不全者用胰岛素治疗；对于有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者，如用磺脲类药物宜选格列美脲、格列齐特、和格列吡嗪而不用格列苯脲。二甲双胍能够降低心血管危险，减少糖尿病大血管并发症。

糖尿病前期选择用药：糖尿病前期（IGR）药物干预对降低糖尿病发病和心血管疾病发生危险有重要意义。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）显示，双胍类药物还可以防止和延缓糖耐量异常向糖尿病的进展。

2 口服药物的联合应用

UKPDS结果显示联合用药能够提高血糖控制达标率。目前常用的口服降糖药物联合方案：①二甲双胍和磺脲类两药联合使用使更多患者（80%）HbA1c＜7.0%，比任一单药治疗效果好，降低单药治疗的继发失效率。②二甲双胍和格列奈类。联合治疗维持HbA1c＜7.0%的患者比例是45%～70%，可进一步降低HbA1c，降糖效力与二甲双胍和磺脲类联用相当。③二甲双胍和格列酮类：两药联用与二甲双胍单药治疗相比，可进一步降低HbA1c 0.8%～1.1%，并改善胰岛素抵抗及β细胞功能。④二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂。两药联用可降低空腹血糖、餐后血糖，但是胃肠道反应明显，常常导致治疗终止。⑤磺脲类和（或）格列奈类加α-糖苷酶抑制剂。

3 讨论

联合治疗包括各类抗糖尿病口服药的联合以及口服药与胰岛素及其类似药的联合应用。各类抗糖尿病药的单独使用具有降血糖作用，联合应用可弥补单独一种药物治疗的不足或增强各自的治疗效果,起着加合或协同作用。胰岛素与口服药联合治疗不仅对于恢复和保持血糖控制效果更好，而且可减少糖尿病并发症的发生，保存β细胞功能。有研究显示拜糖平与胰岛素有协同作用,能减少糖尿病患者外源性胰岛素的用量,并有助于改善血脂的代谢。单用胰岛素的糖尿病患者出现低血糖的频率明显大于胰岛素与拜糖平联合治疗者。因此胰岛素与拜糖平联合应用可以提高糖尿病患者胰岛素治疗的安全性。胰岛素与拜糖平联合应用是控制糖尿病高血糖有效的手段之一，能减少糖尿病患者胰岛素用量,减轻胰岛素抵抗，并降低低血糖反应的发生率。二甲双胍主要通过减少基础肝糖输出降低空腹血糖浓度，它还可通过改善外周组织对胰岛素的敏感性降低空腹和餐后血糖。二甲双胍还有改善脂代谢紊乱、保护胰岛β细胞的作用。二甲双胍对于糖异生也有明显抑制作用，近来有报道，在临床用比较低的剂量也会对糖异生有一定的作用。使用胰岛素的主要副作用是低血糖和体重增加，未避免上述不利因素，可将胰岛素与二甲双胍联合使用。即使口服降糖药与胰岛素联合治疗2型糖尿病已显示出良好的血糖控制作用，然而，抗糖尿病药虽然很多，但尚无一种单一的、最好的一线药或可被推荐的标准治疗方法，更好、更有效的治疗方法尚有待于进一步研究。

[1] 叶剑平.2型糖尿病胰岛素治疗进展[J].临床中老年保健,2002,5(3):236-237.

[2] 赵莉莉.2型糖尿病单独或联合用药治疗现状[J].中国综合临床,2005,21 (7):666-668.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.168

1672-2779（2010）-09-0181-01

2010-03-24）