胸腹部联合外伤迟发性血气胸的外科治疗

温艳春 河北省张家口市宣化区医院普外科（075100）

胸腹部联合外伤迟发性血气胸的外科治疗

温艳春 河北省张家口市宣化区医院普外科（075100）

目的 探讨胸外伤迟发性血气胸的临床特点及早期诊断与治疗。方法 回顾性分析46例胸外伤迟发性血气胸患者的诊治经过。结果 本组患者40例行胸腔闭式引流，6例开胸手术治疗。治愈44例，死亡2例。结论 胸外伤致迟发性血气胸患者大多可采用胸腔闭式引流术治愈，对于出血量大、速度快或合并胸壁浮动者应积极采取开胸手术治疗。

胸外伤；迟发性血气胸；外科学

血气胸临床上分为气胸和血胸，由于空气进入胸膜腔形成不同分为闭合性、开放性和张力性气胸。各种原因造成胸膜腔积血称为血胸，两者同时发生时为血气胸。根据发病机制不同，后果也不一样，严重者可危及生命。在治疗过程选择胸腔引流就显得十分重要。胸外伤迟发性血气胸是指伤后48 h出现的胸腔积血及积气[1]，少量渗血及漏气临床症状不明显，可自行吸收[2]，容易恢复，临床治疗比较简单，未选作本组分析病例。我院1997年11月至2007年11月收治的46例出血量在500 ml以上，肺压缩50%以上患者进行回顾性分析，探讨其临床特点、诊断及治疗情况。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组46例，男41例，女5例，年龄17～72岁，平均39岁。交通事故伤29例，坠落伤8例，一般钝性伤5例，刀刺伤4例。

1.2 损伤情况 单纯胸壁软组织损伤2例，单侧单根肋骨骨折4例，单纯多发肋骨骨折12例，多发肋骨骨折合并肺挫裂伤10例，合并四肢骨折6例，合并骨盆骨折1例，合并腹腔脏器损伤3例，均为脾破裂，合并颅脑损伤8例。

2 结果

本组40例采用胸腔闭式引流术，39例治愈，1例（合并颅脑损伤）死亡。6例行开胸手术治疗，其中5例系血气胸严重，合并多根多段肋骨骨折，胸壁不稳定，在开胸止血肺挫裂伤修补的同时，应用钢板及克氏针行肋骨骨折固定术，4例治愈，1例合并骨盆骨折，伤后出现失血性休克，死于肾功能衰竭。另1例肺挫裂伤严重，无法修补止血，行肺叶切除术。

3 讨论

3.1 外伤后迟发性血气胸的形成机制 胸部外伤后无论胸壁损伤或肺及纵隔、横膈损伤均可发生迟发性血气胸。①胸壁因素：单纯胸壁软组织损伤，出现组织水肿、渗血；单纯肋骨骨折，除软组织水肿渗血外，骨折断端刺伤胸壁出现局限性血肿破裂引起出血[3]；刀刺伤及骨折断端刺破血管，血管挛缩及血凝块阻塞起到一定的止血作用，之后胸膜刺激引起咳嗽及体位改变，血管压力增高，引起迟发性出血。②肺及纵隔、横膈因素：肺挫裂伤及肺内血肿破裂，均可引起迟发性血气胸。纵隔、横膈挫裂伤可导致广泛渗血及活动性出血，引起迟发性血胸。

3.2 外伤后迟发性血气胸的胸腔闭式引流术 根据血气胸形成的时间、速度、量的多少，选择不同的处理方法。对于伤后血气胸形成的时间长、速度慢，可采用胸腔闭式引流术[4]。此术式需注意以下几点：① 置管应及时：对符合以上条件患者，一旦明确诊断，应尽早行胸腔闭式引流术，尽快排出积血促使肺膨胀，避免大量积血产生炎性刺激，进一步增大渗出量，同时也可防止肺表面纤维膜形成，限制肺膨胀。② 置管位置恰当：对单纯性气胸应放置于患侧锁骨中线第2肋间；单纯性血胸应放置于患侧腋中线7、8肋间；血气胸同时存在患者放置于患侧腋中线5、6肋间或6、7肋间。通过调整体位均可彻底排出积血及积气。③ 引流期间密切观察引流量及引流管通畅情况，若引流量大，出现呼吸困难或快速失血表现，应及时开胸或采取电视胸腔镜手术治疗[5]。防止引流管脱至皮下或血凝块堵塞引流管。④ 拔管时间掌握无气体引出，血性液体24 h引流量不超过50 ml，可夹闭引流管24 h，X线检查无积血及积气，即可拔除引流管。

3.3 手术探查指征 以血气胸为指征的情况下，通过胸腔闭式引流的观察，如持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术参考，结合影像学上有“肺下坠征”可考虑有气管或支气管断裂；如持续低负压引流而仍有漏气1周以上，肺仍无法完全复张，都要考虑手术探查。而以血胸为主的在以下情况下考虑手术探查：①持续脉搏加快，血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②胸腔闭式引流每小时超过200 ml。持续3 h。③胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；④ 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低。如合并有心脏损伤、气管或支气管断裂、肝脾破裂、膈肌损伤等都有手术探查的必要。

3.4 合并伤的处理 合并肋骨骨折者，给予吸氧、止痛等治疗，不需要固定及包扎，对于浮动胸壁近年来也主张非固定治疗，实验研究否定了“摆动气”理论，认为浮动胸壁本身并不重要，患者呼吸困难主要是肺挫伤所致，治疗重点是肺挫伤。液体补充以胶体为主，控制晶体液，配合利尿剂，短期应用肾上腺皮质激素。预防ARDS重症者，可积极应用呼吸机辅助呼吸，肺主动复张，消除胸壁反常呼吸，矫正胸壁畸形。合并颅脑、腹部损伤者，应在积极抗休克、稳定循环及呼吸的同时进行手术探查。合并脾破裂者积极治疗。

外伤后迟发性血气胸患者往往发病隐匿，易被临床医生所忽视。通过对以上患者诊治情况分析，大部分迟发性血气胸患者，胸腔闭式引流术是行之有效的治疗手段。对病情发展快，症状严重患者，积极采取开胸手术或电视胸腔镜手术治疗。治疗过程中的可预见性问题及已经出现的病情变化，应及时与患者及家属进行沟通，以免发生不必要的医疗纠纷。

[1] 方祥和,吴端清,李毅强,等.外伤迟发性血胸31例报告[J].中华外科杂志, 1992,30(4):212.

[2] 黄林生,许哲仪.胸外伤迟发性血胸60例诊治体会[J].广东医学,2003, 24(9):973-974.

[3] 肖接承,华菲,陆士奇,等.外伤后迟发性血气胸65例诊治分析[J].苏州大学学报(医学版),2005,25(6):1126-1127.

[4] 朱旭明,袁晓雷,徐校成.胸部外伤迟发性血胸42例诊治分析[J].浙江临床医学,2006,8(3):256.

[5] 陶永忠.50例外伤性迟发性血胸的诊治[J].创伤外科杂志,2007,9(3):271.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.075

1672-2779（2010）-09-0103-01

2010-03-23）