关节镜下重建前交叉韧带治疗陈旧性胫骨髁间棘骨折17例

林继臻 河南中医学院第一附属医院（450000）

关节镜下重建前交叉韧带治疗陈旧性胫骨髁间棘骨折17例

林继臻 河南中医学院第一附属医院（450000）

目的 探究关节镜下重建前交叉韧带治疗陈旧性胫骨髁间棘骨折的临床疗效分析。方法 通过对17例陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，采用关节镜下胫骨髁间棘骨折清理并重建前交叉韧带。观察膝关节稳定性并行Lysholm膝关节评分评价疗效。结果 随访时间6～18个月，平均11个月。术后所有病例无膝前区疼痛，膝关节活动良好，屈曲均超过120°，主动伸屈无障碍，Lachman试验及前抽屉试验阴性。术前Lysholm评分为（45.8±1.9）分，术后为（90.2±3.6）分，经t检验，差异有显著性意义（P＜0.01）。结论 对于Ⅱ型以上或者病史较长的陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，使用关节镜下清除骨折块及重建ACL术，具有手术创伤小、临床疗效好、膝关节功能恢复快、治疗时间短、避免二次手术等优点。

胫骨髁间棘；骨折；陈旧性；关节镜

编者按：4月14日，青海玉树7.1级地震数千同胞遇难，4月21日全国哀悼玉树地震遇难同胞。逝者安息，生者坚强，玉树挺住，青海加油，中华腾飞！玉树，我们在一起，心连心。本刊编辑部结合抗震救灾防治疫病之需要特选编外科（骨外）、儿科、急症、老年病、常见病、麻醉、防感染、传染病、护理教学、心理学等有关论文，冀希对前线抗震救灾防治疫病有所裨益。本刊编辑部

膝关节髁间棘是前交叉韧带的附着部，髁间棘撕脱骨折将会引起前交叉韧带缺失的症状，常常需要手术治疗[1]。胫骨髁间棘骨折多因外固定不当，治疗不及时或漏诊等延误治疗而演变成陈旧性骨折。关节镜下采用钢丝、不可吸收线、克氏针和空心螺钉等方法治疗陈旧性骨折，存在着较高的不愈合率。近年来作者采用关节镜下前交叉韧带重建治疗陈旧性胫骨髁间棘骨折取得了良好的效果。现报告如下。

1 一般资料

2004年8 月至2008年10月采取关节镜下前交叉韧带重建治疗陈旧性胫骨髁间棘骨折共17例，男12例，女5例；年龄23～52岁，平均36.3岁。按Meyers-Mckeever骨折分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。手术时间为伤后2个月至1年，平均5个月。所有患者临床表现均有不同程度的膝关节疼痛，膝关节屈伸活动受限，伸膝肌力差，前抽屉试验阳性，膝关节不稳等症状。合并半月板损伤7例，合并内侧副韧带损伤3例。

2 手术方法

首先关节镜下进行关节腔清理，清除膝关节内外侧沟黏连束带、髁间窝和髌上囊增生纤维组织。让髁间棘骨折充分暴露，并彻底松解黏连的膝关节，使之伸屈达正常位；陈旧性骨折其骨折断端间均有大量纤维结缔组织，彻底清理纤维结缔组织和骨折断端的硬化骨，直至显露出正常骨组织，同时将挛缩或吸收的ACL清除。

取腘绳肌肌腱制备移植物或使用同种异体肌腱移植物，关节镜下重建ACL，内固定材料胫骨端使用可吸收界面螺钉或Intrafix固定，股骨端使用扣板。予膝关节屈曲45°位，将移植物在骨隧道外打结固定，缝合加强。切除多余的移植物。彻底冲洗关节腔，观察植入物是否髁间及后交叉韧带撞击，前抽屉试验及Lachman试验均阴性后，放置引流，缝合切口，下肢全长弹力绷带包扎。

合并半月板损伤的可以给与修整、次全切或全切，符合缝合条件的给予半月板缝合。内侧副韧带损伤，根据重建ACL后检查结果来定，必要时给予修补或重建内侧副韧带。

3 术后康复

术后常规使用麻醉镇痛泵止痛，抗生素预防感染。下肢全长弹力绷带加压包扎，术后不放置引流管。膝关节伸直位卡盘式支具固定，膝关节周围冷敷。术后第1天开始下肢肌肉等长收缩训练；第12天开始使用CPM机辅助进行伸屈膝功能练习，并逐步加大训练幅度；术后4～6周患肢佩戴支具开始扶拐逐渐负重；6～12周佩戴支具不扶拐完全负重，仅限于日常平路行走；3个月后解除支具恢复行走日常活动，严禁剧烈运动；6～12个月内恢复一般体育运动；12个月后可恢复强对抗性运动。

4 结果

所有患者术后无伤口、关节感染，无皮肤坏死或创口延期愈合，无小腿骨筋膜室综合征出现。17例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均11个月。术后所有病例无膝前区疼痛，膝关节活动良好，屈曲均超过120°，主动伸屈无障碍，Lachman试验及前抽屉试验阴性，无滑膜炎，韧带断裂等并发症。同种异体肌腱及内固定未出现排斥反应。术前Lysholm评分为（45.8 ±1.9）分，术后为（90.2±3.6）分，经t检验，差异有显著性意义（P＜0.01）。

5 讨论

膝关节前交叉韧带可以限制胫骨向前移动，胫骨髁间棘撕脱性骨折后，处理不及时，可以导致直接ACL松弛，影响膝关节整体稳定性，使膝关节运动时瞬时中心发生改变，关节面形成剪切力，继发软骨及半月板损伤。同时髁间棘骨折导致髁间棘抬高，形成髁间窝撞击现象，从而造成膝关节的不稳定和膝关节反复积液，关节疼痛及伸膝障碍等。

胫骨髁间棘骨折目前多采用钢丝、不可吸收线、克氏针和空心螺钉等方法治疗[2]，存在着较高的不愈合率。因固定不当，治疗不及时或漏诊等延误治疗而演变成陈旧性骨折。陈旧性髁间棘骨折，即使通过镜下清理，仍存在骨折不易愈合可能，同时前交叉韧带纤维挛缩明显，即使骨折块内固定良好，韧带失去原有功能，术后膝关节功能恢复不理想，需要二期重建ACL[3]。基于以上情况，我们对本组病例实施清除骨折块、断端纤维组织及损伤的韧带组织，并一期施行前交叉韧带重建手术。通过保持膝关节的稳定性，术后早期进行功能锻炼等，使患者缩短了治疗时间，减少了多次手术的痛苦，恢复了良好的膝关节功能。

因此，作者认为，对于Ⅱ型以上的陈旧性胫骨髁间棘骨折或者受伤后时间较长的陈旧性胫骨髁间棘骨折患者，使用关节镜下清除骨折块及重建ACL术，具有手术创伤小、临床疗效好、膝关节功能恢复快、治疗时间短、避免二次手术等优点。

[1] Bonin N,Jeunet L,Obert L,et al. Adult tibial eminence fracture fixation:arthroscopic procedure usingK-wire folded fixation [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(7): 857-862.

[2] 敖英芳,肖健,印钰,等. 膝关节镜下髁间棘撕脱骨折的手术治疗[J].中国运动医学杂志,2003,22(2):146-149.

[3] ReyndersP,ReyndersK,BroosP. Pediatric and adolescent tibial em-inence fractures: arthroscopic cannulated screw fixation [J]. J Trau-ma,2002,53(1): 49-54.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.070

1672-2779（2010）-09-0099-01

2010-03-27）