中药抗乙肝病毒的几个关键问题

刘士敬 史文丽 张 弢 孙永强 吴 欣 刘红虹 刘歆颖 肖 龙

中国人民解放军第302医院（100039）

中药抗乙肝病毒的几个关键问题

刘士敬 史文丽 张 弢 孙永强 吴 欣 刘红虹 刘歆颖 肖 龙

中国人民解放军第302医院（100039）

中药能使一部分乙肝患者出现病毒阴转，但是机理不清，概率不高，缺乏循证医学证据；中西药结合是否能够提高乙肝病毒的转阴率尚无定论；未来是否有新的中药能使乙肝病毒转阴，值得期待。中医治疗乙肝的优势和目标不应该是促使病毒阴转，而是立足于整体治疗、个性处理，从患者心理、饮食起居、社会适应等生存质量抓起，个性化辨证，将患者的身体脏腑阴阳气血等调摄到最佳平衡状态，让患者活得开心、活得时间长久。

乙型肝炎；中医药疗法

从目前实际情况看，单独使用中药，无论是单味中药，复方中药，还是现代中药制剂都拿不到可靠的证据证实中药能使乙肝病毒转阴；中西药结合是否能够提高乙肝病毒的转阴率尚无定论；未来是否有新的中药能使乙肝病毒转阴，值得期待。

不少中药通过体外试验或是动物试验，发现具有使乙肝病毒转阴的现象。上世纪80年代，从观察的200多种中药体外抗乙肝病毒情况看，苗头可喜，筛选出抑制病毒率较高的“苗子”20余种，这激发了使用中药进行抗病毒的热情，使用中药促使乙肝病毒表面抗原转阴的临床研究风起云涌，1980～1995年，中医治疗乙肝的成绩主要集中在促使乙肝病毒表面抗原转阴上，当时发表的临床研究论文中，中药治疗乙肝促使乙肝病毒表面抗原转阴率达到70%以上，也可能是当时检测乙肝病毒表面抗原采用的反向血凝方法的缘故，检测精确有误，要不是早就依靠中药将乙肝病毒清除干净了。其实，成百上千的的中西药物在进行抗乙肝病毒的体外试验筛查中，均表现出良好的苗头，但是人体与体外试验的实际情况相差甚远，体外试验不等同人体试验。

不少中医或患者都可以指证服用中药使得乙肝病毒转阴的例证。但是个例或是散在的有效病例不能成为令人信服的证据。每个中医师一辈子不得治疗成百上千个乙肝患者，总能拿出或举出几例经过中药治疗获得病毒转阴的例证，同样也有一些乙肝患者也说自己的乙肝病毒就是用中药清除掉的。但是这种病例非常有限，只能占到所治病例百分之几，这些转阴有可能夹杂着诸多因素，例如遗传、免疫、自然阴转现象等等，用个别病例概括整个治疗难以令人信服。

大量的已发表的论文和文献资料均显示中药可以使乙肝病毒转阴，不仅是乙肝病毒e抗原和乙肝病毒DNA，而且包括乙肝病毒表面抗原，但是这些成果可重复性差，可信度不高。如果要全面了解以往中医治疗乙肝的实际疗效，需要回顾近20年各个医学专业期刊发表的有关中医治疗乙肝的学术论文，我们随机选取了20世纪80～90年代的7种医学期刊发表的中医治疗乙肝的学术论文47篇，这些文章显示中医治疗乙肝的总有效率高达90%以上，其中乙肝表面抗原转阴率高达40%以上。2004～2006年学术论文54篇，文章显示中医治疗乙肝的总有效率仍然高达87%以上，只是表面抗原转阴率只有10%以下，HBVDNA以及乙肝病毒e抗原转阴率都在35%以上，与西药干扰素和核苷类似物疗效不相上下，这样好的治疗效果是否可靠？如果真是如此好的话，西药应该没有生存空间，必定震惊国际医学界。实际情况是所有文章中的治疗结果没有重复性。

迄今为止，全世界不断更新的乙肝防治指南中，尚无一个指南认可中药具有抗乙肝病毒的功效，中药抗乙肝病毒缺乏符合循证医学要求的证据。十多年前国家颁布的病毒性肝炎防治方案，中医药在其中占有许多篇幅，文字和内容占据显要位置，但是近些年以来的防治指南，提到中医的内容越来越少，甚至于出现了质疑，这的确令人反思。北京地坛医院主任医师、北京大学传染病学教授徐道振强调，《指南》秉承循证医学的原则，只纳入被公认、已得到严格的临床验证的方案。“目前中药治疗乙肝的效果都是个案，没有科学的临床数据，因此治疗效果的说服力非常差。以苦参碱为例，在治疗阴性慢性乙型肝炎中，每天注射6ml，注射半年停药后有效率是25%，这个数字与西药相比差距很大，即使如此，很多中药品种还是将它作为临床数据。”

是否确有能使乙肝病毒转阴的中药存在，只是需要补充进行符合循证医学要求的试验加以证实即可。其实不然，目前不少乙肝中药新药已经进行完毕临床Ⅱ、Ⅲ期试验，尚未出现一种公认有效的中药制剂问世。近些年来，乙肝新药不断推出，如肝脾康、熊胆乙肝胶囊、速立特、乙肝清热解毒片、转因肝得治、澳泰乐颗粒、朝阳丸、草仙乙肝胶囊、虎驹乙肝胶囊等等，这些药物都是近些年国家批准的治疗乙肝的新药，共同特点是：中药复方、药理实验及动物实验证实对乙肝病毒有抑制作用、可降低血清中转氨酶含量、促进肝细胞修复、提高机体免疫功能，已经完成Ⅱ、Ⅲ期临床验证,获得批号，投放市场，关键的是这些在上个世纪末到本世纪初那样一个新药辈出，新药比食品还多的年代里催生出的产物，到底有没有实际疗效。经过不完全统计，1997至2006年，每年国家药监局会批准大约12种旨在治疗肝病的中药新药获得批准文号上市，按理来说这些药物的批准是合法的，但是试验的真实可靠性确存在质疑。

目前中药转阴率不高，是否与辨证不当有关。中医治病主要讲求辨证论治，只有辨证准确，才能够起效。中医辨证论治，主要是根据患者身体出现的症状和体征进行鉴别分析，得出正确的辩证分型，再根据具体证型，施以用药，只有理法方药均正确，才能奏效。但是中医辨证论治解决的主要是证候问题，并不是说理法方药得当，病毒也就随之清除了。辨证解决的是患者身体不舒服的问题，并不解决病毒是否转阴。反过来说，如果正确的辨证论治也可以促使病毒转阴的话，那么经过中医治疗尚未转阴的患者，可以认定辨证不当，需要找到更好的专家给与正确的辨证，那样转阴可能成为现实，看来找到一位辨证“高手”是当务之急。中药尚不能解决病毒转阴问题与辨证论治没有必然联系，辨证论治解决的证候，而不是病毒转阴。

如果使用抗病毒西药再加上中药，是否可以提高病毒的转阴率，从目前试验情况和发表的相关论文看，中西药物结合可以提高转阴率，但是尚缺乏拿得出手的大样本、多中心、对比性强的证据。中西医结合治疗乙肝的结论是非常明确的，那就是明显提高疗效，病毒转阴率明显提高，这样的结论从某种意义上讲是必然的，目前已发表的中西医结合治疗各种疾病的文章成千上万，例如中西医结合治疗肝炎、肾炎、糖尿病、肿瘤等等，结论都是一致的，即减毒增效，治愈好转率明显提高，100%的论文均得出一致的结论，无一例外。中西医结合治疗疾病可以起到减毒增效的作用，这是一个先入为主的原则，因为从客观上讲中西医结合治疗疾病可能出现三种情况，一是提高疗效，二是与单用西药结果相同，三是疗效不如单用西药，从目前实际情况看，这三种结果，必须也只能出现第一种情况，出现第二、三种情况都是不能接受的，也从来未出现过的。但是这种被认为是千篇一律的结论并未被广泛认可，使用中药并且同时使用西药的方式方法，没有被国际和国内的防治指南所认同。

未来会怎样？会不会出现真正有效的转阴中药。中药品种成百上千，还有不少单味中药尚未用于治疗乙肝；中药配伍组合可以衍生出无穷组方，以后情况上不好说，但是必须尝试。

治疗乙肝使用黄芪、当归、苦参等等是司空见惯的事情，但是单味中药数量就超过5000种，其中被用于治疗乙肝的必定还是少数，最近看到有人用蛇葡萄根提取物、扯根菜及台湾细叶油柑等尝试治疗乙肝，有新意，谁也不能否定某种中药可能存在抑制病毒的特性，外国人从中药八角中提取出化学物质莽草酸成为全球抗击流感的首选药物达菲。未来也有可能从某种中药中提取出一种特殊化学物质，可以起到类似青蒿素、莽草酸等截疟、杀灭流感病毒的抗乙肝特效物质。

治疗乙肝是一项艰巨复杂的系统工程，这不单单是乙肝病毒转阴就能解决的问题，让病毒转阴虽说是眼下时新的潮流，但是这种把目标定位抗病毒转阴为主的眼光，显得狭隘和局限，治好乙肝涉及到病毒学、流行病学、遗传学、免疫学等学科内容，仅靠某种药物就能治好乙肝的想法不切实际。抗病毒治疗的主要目标是阻止进展性肝病尤其是肝硬化和肝衰竭的形成，阻止HCC的发生，从而阻止死亡。但到目前为止，已发表的随机对照临床试验因随访期较短，并未能提供结论性证据以证实现有抗病毒药物对防止肝硬化、HCC和死亡的发生有益，这是因为这些严重的临床结果在感染HBV后的许多年内常常并不出现，因此需要更长的时间来对抗病毒治疗的好处进行评估。大多数已发表的资料均以短期的病毒学、生化学和组织学参数的改变来推断可能的长期益处，因此在评估潜在治疗益处时有必要了解这样做的不足之处。

NIH生物标志工作小组定义了“临床终点”，即“反映患者的感觉或功能状态，或患者存活多久的一种特征或变量”；同时定义了“替代终点”，即“计划用来替代临床终点的一种生物标志”，以期能够预测是否存在临床收益或害处。某一治疗方案对替代标志的影响必须能够预测其对临床结果的影响，并且这种影响应当存在必然的因果关系。HBsAg消失、HBV DNA水平、HBeAg和抗-HBe状态、肝组织学的改善等均可作为替代终点；其中，HBsAg转阴可能是最好的替代终点，因为这意味着对HBV产生了较为充分的免疫，发展为肝硬化和HCC的风险降低，生存率改善；但遗憾的是现有的抗病毒治疗很少能导致HBsAg/抗-HBs血清学转换。有研究显示，HBV DNA水平升高可作为发生肝硬化和HCC的预测因子，抑制HBV DNA可改善ALT水平和肝组织学变化。但尚不清楚由抗病毒治疗引起的HBV DNA水平下降是否可改善最终临床结局。因此，这些替代标志（或称中间标志）的短期改善未必表示临床结局必然改善。然而，在缺乏长期随机对照试验资料的情况下，替代标志的应用可能是次一级的最好选择。目前的抗病毒治疗可以改善某些替代生物标志，并有较弱的证据显示可改善临床结局。

中医在治疗乙肝的根本目标：提高生存质量、延长有价值生命方面具有独特优势，不应该盲从西医，转阴不是中医强项，让患者活得开心、活得长寿才是中医的优势，也是人类健康的根本目标。不论是我国的乙肝防治指南还是欧美国家的乙肝防治指南，对于治疗乙肝的根本目标有着一致的看法，那就是减少和防止肝脏功能失代偿、肝硬化、肝细胞癌(HCC)及其并发症的发生,改善患者生活质量并延长生存时间。控制病情发展，改善患者的生活质量以及延长生存时间是中西医共同面临的任务和目标。抑制病毒（乙肝病毒DNA、HbeAg）的复制；最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，西医认为只有达到病毒清除才能做到保持肝功正常化，才能最终实现改善患者的生活质量以及延长生存时间的目标，抑制和清除乙肝病毒成为西医治疗乙肝的必由之路。

西医采用的方式方法是化学药物和免疫制剂，使用这些药物的目的是要清除体内盘踞的乙肝病毒，通过消灭病毒，来实现肝组织炎症的缓解、清除和修复。西医追求的客观指标是血清学和影响学提供的信息，由此设置了各种监测和疗效评价指标。西医追求的是有着明确化学结构和药理作用的“核武器”以及使用“核武器”之后，消灭敌方目标的多寡。

中医不认为只有通过抗病毒治疗，尤其是使用干扰素和核苷类似物等化学药物，才能实现控制病情发展，改善患者的生活质量以及延长生存时间的最终目标。将目标锁定在肝组织和血清中的乙肝病毒核糖核酸是现代医学追求的方向，但是这种越来越微观化的发展与中医的宗旨是不一致的，中医看病的境界在于“治本”，即改善患者的生活质量以及延长生存时间，让患者活得好、活得长。无论什么医学，让患者活得好、活得长是医学的根本目的，中医恰恰在这方面独具优势。

西医认识上的偏差和局限，偏差就是过分强调了抗病毒，忽略了免疫调控、遗传因素以及整体观念；局限就是注重了各项化验指标的肢端末节，忽略了患者的生活质量等更加重要的目标，实际是舍本逐末。目前西医治疗乙肝的核心任务是抗病毒，目标是彻底清除体内的乙肝病毒，但是距离这一目标的实现尚差较远。西医的精力几乎都放在了抗病毒之上，遗憾的是目前化学药物和免疫制剂处于“夹生”状态，很难完成彻底清除乙肝病毒的目标，近年来，美肝指南和欧肝指南都是抗病毒指南，药物的研发也都集中在抗病毒之上。西医的这种实现治疗目标的理念有所偏差，偏差在于过分强调了抗病毒的重要性，忽略了整体的治疗，乙肝是一种涉及到遗传、免疫、感染等等学科的疑难病症，并非一种抗病毒治疗所能通判解决，治疗应该从免疫调控、抗病毒、抗炎等多方面入手，仅仅是一味抗病毒治疗势必偏差，势必以偏概全、以管窥豹。抗病毒虽然非常重要，但是并非唯一。在临床上，我们发现不少患者通过积极的抗病毒治疗已经获得了病情好转和稳定，但是也有不少患者取得抗病毒成功，乙肝病毒DNA阴转，乙肝病毒e抗原发生血清学转换，但是病情仍在进展，一些患者在抗病毒成功若干年后，发生了肝硬化或肝癌，目前抗病毒治疗的远期效果到底怎样，尚是一个谜团。抗病毒治疗的主要目标是阻止进展性肝病尤其是肝硬化和肝衰竭的形成，阻止原发性肝癌的发生，从而阻止死亡。但到目前为止，已发表的随机对照临床试验因随访期较短，并未能提供结论性证据以证实现有抗病毒药物对防止肝硬化、原发性肝癌和死亡的发生有益，这是因为这些严重的临床结果在感染乙肝病毒后的许多年内常常并不出现，因此需要更长的时间来对抗病毒治疗的好处进行评估。大多数已发表的资料均以短期的病毒学、生化学和组织学参数的改变来推断可能的长期益处，因此在评估潜在治疗益处时有必要了解这样做的不足之处。

中医治疗乙肝有着与西医不同的方式方法，这些方式方法另辟蹊径，更具优势。中医认为通过调节人体阴阳以及脏腑机能，使之平衡稳定同样可以起到控制病情发展，改善患者的生活质量以及延长生存时间的目标。中医达到这个目标的主要手段包括：个体化分析每个患者的脏腑机能、阴阳平衡情况，实施辩证论治的立法方药干预，使之生活质量提高，活得愉快，从而延长生命，最主要的是延长有活力价值的生命，这是中医的强项和优势，也是生存在的真正意义，追求转氨酶降低、肝纤维化指标好转、乙肝病毒转阴不是中医也不应该是中医追求的目标。

中医治疗乙肝的优势是通过毒副作用小的辩证中药和其他中医方法，实施个体化治疗，让患者在少花钱的前提之下，心理释然、体力充沛、吃得香、睡得好。①辨证论治，倡导个体化医治 辨证论治是中医与西医的最大区别之一。中医以为：不同的地域、不同的季节、不同的人，即使同一种病，不同的患者在身体内内产生的病 理改变亦是不一样的，尤其是个体的身体原因，对病症的发生发展影响更大。因此，与之相应的处方服药也应是不一样的。单一的药物明显不能针对每个病人的具体证型，从而导致治疗效果欠佳或治疗效果欠稳固。中医治疗倡导个体化，在注重治病外因的基础上，强调个体差异（内因），因此受到满意的疗效。现在不少中药的都是和西医一样的片剂、胶囊等，每个乙肝患者都是用一样的片剂或胶囊，更本就不辨证，这些片剂、胶囊其实算不上是整整的中药。中医看病必须经过辨证论治，必须由个体差异。②饮食起居，全面、整体调理：中医诊断病症，并非单纯的服用中药，更关键的是让病人接受国医的养生理论，建立健康的生活习惯，从而达到防病、治病的疗效。病症的发生发展，并不是受单一 原因的影响，与病人饮食起居、生活方式关系密切完整的中医治疗，会依据病人的实际情况，制订一连串适当的修养办法，即所谓“三分治，七分养”，有助于病症痊愈。③绿色医治，负作用小：肝脏是身体内的一个新陈代谢器官，身体内的糖类、脂肪、蛋白质、维生素、激素、胆红素、药物以及他毒物均在肝脏内完成，肝脏还能合成胆汁，合成消化酶，堪称身体内 的“化工厂”，中药多是原生的植物和动物，毒副作用对比较小，称的上是地道的“绿色疗法”。中医诊断所用的中药，所有来源大自然。④价格便宜，适宜长时期医治：肝病治疗的困难之一便是医治时间长，花费较大，而我国最常见的肝病——慢性乙型肝炎多发生于经济欠发达、卫生预防环境落后的省份和地区，很多病人由于经济缘故而没能及时、全面的医治。中草药来源简便，价格便宜，能较大程度地缓解需要长时间医治的病毒性肝炎的经济负担。中医在治疗乙肝方面就是以人文本，西医就是“消灭”病毒。乙肝是以肝脏为大本营的全身性疾病，治疗乙肝要采取四位一体疗法（心疗、药疗、食疗、体疗）整体治疗，其中心疗起决定性作用，药疗起关键性作用，食疗起重要性作用，体疗起积极性作用。在乙肝治疗中，应该全程贯穿中医药治疗，对于可以抗病毒治疗的患者，同时服用中药，可以提高免疫力，让身体处于最佳的状态，辨证施药，促进机体的康复，预防乙肝的复发，也就是中医说的“和”，西医重视的局部的治疗，中医的治疗是整体调理，二者结合，取长补短，可实现优势互补，相得益彰，将进一步提高乙肝的临床治疗效果。对于一些严重的肝病患者，例如肝癌不能手术的患者，采用中医药也能有效延长生命，部分患者还能实现带瘤生存。中医阴阳学学说就有阴阳既对立又互根的，既能消又能长，可以互相转化。只要治疗得当，运用四位一体治疗，完全能够提高与癌共存的生活质量，延长寿命。也就是说，既然正常的细胞可以转化为癌细胞，通过治疗癌细胞也可以转化为正常的细胞，因为这个转化，在3000多年的中医理论里面就有转化的过程。中医治病从整体出发，整体调理人体机能，毒副作用小，安全且治本。重要的是，现如今中医正运用自己独特的理论和治疗理念，在众多西医无药可用的疾病上发挥出巨大的疗效，也配合西医一起解决了许多疑难杂病。所以说中西医结合将能发挥大作用，为人们的健康解决大问题。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.001

1672-2779（2010）-09-0001-03

2010-03-27）