72例上肢手术肌间沟臂丛神经阻滞麻醉分析

崔 靖

山东省曲阜市中医院手术室（273100）

上肢手术目前我国仍多采用臂丛神经阻滞麻醉。是将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。是临床上常用的麻醉方法之一。适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。而肌间沟臂丛神经阻滞是肩部和上臂手术的首选麻醉方法。近年来我们复习解剖知识与总结临床经验后采用该方法麻醉效果好、阻滞范围广、并发症少，操作简便，容易定位。但由于是一种盲感式操作，需患者清醒合作及准确诉说异感，遇到肥胖解剖标志不清及不合作患者时阻滞不全及麻醉失败时有发生，甚至需增加局麻药量或辅助药物而增加副作用的发生率。现将笔者所在医院2005年2月～2010年2月实施的72例上肢手术肌间沟臂丛神经阻滞麻醉进行总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例患者，男52例、女20例，年龄8～71岁。急诊手术61例，择期手术11例。手术种类：均为上肢骨及关节损伤，其中锁骨骨折切开复位内固定术24例，肩关节脱位及肱骨颈骨折切开复位内固定术21例，肱骨干骨折切开复位内固定术14例，肌腱探查吻合术6例，神经松解吻合术5例。术前常规三大常规、心电图、胸透检查，其中有心电图ST段下移3例，均无自觉症状，其余患者无心、肝、肺、肾疾病等基础疾病。

1.2 麻醉方法

①术前30 min肌内注射阿托品0.5mg，鲁米钠0.1g。患者入室后监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度，常规面罩吸氧，建立静脉通道。所有患者均采用肌间沟臂丛神经阻滞。②应用局麻药均为0.75%罗哌卡因20 ml。并按需补液输血。③穿刺部位在第6颈椎横突水平的前、中斜角肌间沟，患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。术者用手指从前斜角肌向后滑动，即要感到前斜角肌和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟，肌间沟呈上尖下宽的三角形，心手指重压此沟，同侧上肢可出现麻木或异感：再用手指沿沟下摸，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。（本法成功的关键在于前斜角肌定位）常规消毒皮肤、铺无菌巾。据各年龄组患者需要选用6号、6号半、7号及8号针头。左手食指固定皮肤，右手持7号注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方（约C5横突）推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血、无脑脊液、无负压、无气体，即可注人局麻药0.75% 罗哌卡因20mL（成人）。最后用胶布固定套管，无菌纱布覆盖。并用手轻按片刻，以助局麻药扩散。④穿刺进针时，应不断询问患者有无异感，注药时观察患者的神志变化，并询问有无头晕、耳鸣、视物不清，注射后以无菌针头轻刺臂丛神经分支在上肢皮肤的分布，阻滞起效至无痛时间、阻滞范围。以及观察记录并发症的发生。此法尺神经可能阻滞不完全。一般实施单侧阻滞。按药物作用时间按时追加药量，一般为首剂的1/2或2/3，手术时问长者，术中给予度冷丁1mg/kg，异丙嗪lmg/kg，两次阻滞时问应间隔45min以上，避免局麻药中毒。

1.3 术中监护

麻醉期问一律面罩吸氧，进行心率、呼吸、血压及血氧饱和度监测，密切观察患者反应。

1.4 效果标准判断

在注入局麻药后记录麻醉起效时间，针头轻轻刺激皮肤无痛敢。成功：完全无痛；良好：镇痛不全，需要加用辅助药；失败：剧烈疼痛，手术无法进行改麻醉。

2 结 果

本组患者麻醉成功后，安静，无痛，无需追加其他辅助用药或改用其他麻醉方法，给药后10～15min阻滞完善。术中无疼痛64例，占88%，5例患者有剥离骨膜的疼感，给氟芬合剂1/2～1个单位，提高麻醉效果，50例在睡眠状态下顺利完成手术。手术结束时所有患者无痛觉，64例患者能够活动手指，本组成功68例，占92%，良好4例，占8%。本组无失败病例。无严重麻醉并发症发生；各种监测指标术前，术中无明显变化。3例出现并发症，占4.1%，其中1例声音嘶哑，全组中有10例发生了不同程度的霍纳氏综合征，未经处理，症状自行消失；均给予吸氧，3h后均恢复正常，无后遗症出现。其余病例无麻醉并发症；各种监测指标术前，术中无明显变化。并且记录麻醉效果。手术时间40～140 min。

3 讨 论

3.1 臂丛神经肌间沟阻滞麻醉法优势

上肢外伤及关节节损伤中的发病率较高，且多为创伤较重；还有肩关节脱位行手法复位外固定的患者，该类手术要求麻醉达到止痛和肌松都满意的效果。认为选择臂丛神经肌间沟阻滞法麻醉时，体位摆放不加重患者的痛苦，操作简便、成功率高、阻滞完整、并发症、安全性高，故对此类手术首选臂丛神经肌间沟阻滞麻醉。造成尉损伤的概率较小。本组72例患者采取了臂丛神经肌间沟阻滞麻醉法，只要药液不误入血管，一般不会发生不良反应。而且只是一侧臂神经丛被阻滞，对呼吸、循环无影响，避免了全麻、高位硬膜外麻醉引起的呼吸、循环抑制。麻醉药用量少，效果确切。是一种安全有效、切实可行的麻醉方法，值得临床推广应用。笔者认为只要臂丛神经阻滞操作熟炼，方法得当，位置正确，注药后即可出现优良的阻滞平面。本组72例顺利完成手术，未发生严重并发症。

3.2 并发症预防

①定位要准确：定位时需加以鉴别，只要定位正确，可不必强求异感，直接注药同样可以取得良好的阻滞效果，以避免反复穿刺或穿刺过深而造成不必要的副损伤和并发症；操作者应熟悉局部解剖，熟练掌握进针部位及方法。如连续3次以上找不到异感，应考虑采取相应措施。②穿刺深度也很重要，成人臂丛神经阻滞穿刺深度在1.5～2.5cm较为合适，过浅药物不能到达神经鞘内。过深则有刺破胸膜顶的可能。穿刺深度1～1.5cm，肥胖者也不宜超过2.5cm，不能靠穿刺深度而寻求异感，注药时应反复回抽。分次给药，加强麻醉监测，备好急救用品和药品，注药时和注药后用于定位的手指应一直于针头上方压迫肌问沟的上缘，迫使局麻药延臂丛神经鞘向下扩散，可增强对尺神经的阻滞效果，同时避免局麻药向上扩散而导致膊神经和喉返神经被阻滞；③应加强麻醉期间监测和管理，因为肌间沟臂丛神经阻滞麻醉有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，因此应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测特别应着重对呼吸功能的监测。④不宜同时进行两侧阻滞，避免膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制。⑤霍纳综合征是肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉常见的并发症，是由于颈交感神经节教阻滞而引起，本组发生率达13.9%，但对患者呼吸和循环系统无干扰，且很快自行消退，并不影响本法的应用。

总之肌间沟臂丛阻滞麻醉，是将局部麻醉药物注射至神经干（丛）旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。颈丛神经阻滞，适用于颈部浅表或较深部位手术，臂丛神经阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位较为理想的麻醉方法。效果确切，成功率高，安全可靠，临床上值得推广。为提高麻醉质量与安全性，仍需强调神经阻滞时患者的体位，解剖定位以及麻醉医师正确地熟练的定位技术，是提高臂丛神经阻滞成功率减少麻醉并发症的关键。

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