部分切除手术治疗外伤性脾破裂24例疗效观察

冯保会

河南省登封市中医院普外科（452470）

外伤性脾破裂是临床常见的外科急症之一，以往均采用全脾切除术治疗,但全脾切除术后部分患者会出现显著的免疫功能低下，导致以肺炎链球菌为主要病原的凶险性感染（Overwhelming postsplenectomy infection,OPSI），危及患者生命，因此在抢救患者生命的前提下尽可能的保留患者脾组织的手术方法日益受到外科医师的关注并逐渐在临床上开展[1]。2004年2月～2009年2月笔者所在医院共收治外伤性脾破裂患者219例，其中24例行脾部分切除术，临床疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例患者均经B超、CT、腹腔诊断性穿刺等检查确诊，其中男17例，女7例，年龄14～58岁，平均40.5岁；致伤原因：车祸伤19例、挤压伤2例、殴打伤2例、刀刺伤1例；按Call和Scheele分级：Ⅱ级8例、Ⅲ级13例、Ⅳ级3例，其中11例合并其他部位损伤；腹腔出血量400～2700mL，平均1600 mL，9例患者血压低于90/60mmHg，5例患者出现轻度休克表现。

1.2 治疗方法

全麻下，取左上腹经腹直肌切口或左肋弓下弧形切口，钝性分离脾脏韧带及外后方腹膜，以纱布垫向右推移附近肠管并将脾脏托出切口以充分显露脾蒂，用心耳钳钳夹脾蒂做脾蒂血流不完全阻断，清除脾周围血块，仔细检查已缺血失活的脾组织，结扎切断拟切除脾块的血运，待供血良好区域和缺血区域明显分界后，以此分界向供血良好区域后退0.5cm做切断平面，电刀切除脾组织，注意保留脾周围韧带和侧支血管，4号丝线U型交锁缝合脾脏断面，松开钳夹脾蒂的心耳钳，结扎或缝合断面出血点，观察5 min确认止血确切后取带蒂大网膜覆盖创面，清理腹腔并于脾窝、左膈下等处放置引流，结束手术。

2 结 果

本组24例患者手术过程顺利，1例患者发生保留脾组织大出血，二次开腹行全脾切除术后痊愈，其余23例患者切口I/甲愈合，住院时间7～19d，平均12d，出院后门诊复查超声检查保留脾组织无萎缩发生，实验室检查无血小板、免疫球蛋白水平异常，随访3～12个月，脾脏功能基本恢复正常，无凶险感染及肠粘连等并发症的发生。

3 讨 论

随着对脾功能认识的深化，在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则已被多数外科医师接受。脾脏具有过滤清除血液中的颗粒抗原、淋巴细胞增殖场所、产生调理素等增强吞噬细胞和多行核中性粒细胞的吞噬功能、产生免疫蛋白、产生和储存凝血因子Ⅷ等重要作用，是人体内最大的淋巴器官，不可或缺[2]。另外解剖研究发现脾与肝相似，具有可分叶分段的特点，并且侧支循环丰富，这都为保脾手术提供了条件。保脾手术的主要目的是保留其免疫功能，为此至少要保留1/3以上的脾脏组织[3]。外伤性脾破裂后部分切除手术应严格把握其适应证：首先患者年龄应＜60岁，且各器官功能良好，无严重的腹腔污染；其次脾脏正常组织结构发育良好，且不宜过于肥厚；再次拟暴露部分脾脏需要有充分的血供，最好有主干动脉，如不能发现起源于脾动脉主干的脾上级的终末分支，有胃短动脉供血也可；最后，拟保留脾脏体积应超过原脾脏的1/3。病理性脾破裂、粉碎性脾破裂、全身情况差伴严重休克、多脏器损伤或功能衰竭、肠管损伤合并严重的腹腔污染、应用激素患者是部分脾切除术的禁忌证。手术过程中应钝性分离脾脏韧带及外后方腹膜，外托脾脏时注意保护拟保留脾脏周围组织及部分脾蒂血管。切除脾脏时应距“少血管区”向血供正常侧后退为确保残脾的存活力，脾切除被膜的界限应0.5 cm[4-6]。电刀切除脾脏组织，切除过程中持续吸引，以保证术野清晰，遇血管给予钳夹、切断、结扎，少量渗血给予电灼或缝扎[7]。4号丝线U形交锁缝合切面，结扎线用力要恰到好处，使脾包膜出现皱

折即可，避免切割脾组织。断面用大网膜覆盖并用细丝线固定后，覆盖保持严密但不影响其血液循环，将残脾放回脾窝，注意防止脾扭转和脾缺血坏死。脾窝、左膈下等处放置引流管2～3根，密切观察引流液的量及颜色，引流液较少且色淡红，3～5 d后即可拔管，引流液量大且颜色鲜红、患者血压下降、周围循环差，说明有出血，应立即行二次手术全脾切除。外伤性脾破裂部分切除手术，术前明确诊断，术中的正确处理，术后严密监测，其临床效果优于全脾切除术，且尽可能的保留了脾脏的正常生理功能，避免了切脾术后严重并发症，值得临床广泛推广。

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