重型颅脑外伤后脑积水的治疗分析

徐 嘉 丁鸭锁 鲁晓杰

南京医科大学附属无锡第二医院（214002）

脑积水是重型脑外伤后常见的并发症之一，患者如并发脑积水，及时诊断及治疗是影响预后的关键，正确的处理可以降低致残率和致死率，以下将2008年10月至2010年3月收治的11例病例作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年10月至2010年3月收治重型颅脑外伤继发脑积水患者11例，其中男性7例，女性4例，年龄30～69岁，平均年龄57.3岁。受伤原因：车祸、高处坠落伤、打击伤。全部11例患者中入院时GCS评分均为3～8分。入院时脑挫伤伴硬膜下血肿4例，脑内血肿伴脑挫伤3例，弥漫性轴索损伤2例，脑室出血伴蛛网膜下腔出血2例，其中8例行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术，2例行脑室外引流术。脑积水发生于2周以内2例，2周～1个月3例，1～6个月4例，6月以上2例。

1.2 临床表现

急性脑积水患者临床表现为外伤术后患者意识无明显好转或好转后又逐渐下降，骨窗压力逐渐增高、膨隆。慢性脑积水患者多表现为神志淡漠、反应迟钝、大小便失禁、肢体活动障碍、生活不能自理等。

1.3 影像学表现

头颅CT提示脑室扩大，以侧脑室最为显著，脑沟增宽，间质水肿，三脑室及导水管增宽。

1.4 术前腰穿

11例患者均行腰椎穿刺检查，其中8例压力高于正常，3例压力正常。

1.5 手术

11例患者在确诊为脑积水后有均行脑室腹腔分流术。手术方法：全部11例患者均行侧脑室额角穿刺，以冠状缝前2cm，左或右中线旁开2cm处为中点，纵行切开头皮长约3cm，皮瓣下钻取骨窗一枚，电灼硬膜，逐层切开脑膜呈“+”形，垂直两耳假象连线置入分流管于侧脑室额角5～6cm，耳前取一长约1cm切口，置入阀门，依次将分流管经耳前，胸腹部皮下潜行至上腹部，将分流管另一端置于腹腔内。

2 结 果

11例患者经脑室腹腔分流术后，8例患者骨窗压力下降，脑组织膨隆消失。2周～2个月复查头颅CT脑室大小均恢复正常，无死亡病例。随访10例，其中意识状况好转7例，生活自理2例。发生堵管1例，该例再次行对侧脑室腹腔分流术（原分流管未取出），患者意识及肢体活动均好转。

3 讨 论

脑积水是脑外伤的常见并发症，脑外伤后脑积水的发生率为1.3%～29%[1]，占所有脑积水的11%[2]，伤后头颅CT检查时发现脑积水的有效手段。

3.1 发病机制

根据时间可分为急性脑积水（2周内）和慢性脑积水（2周以上），根据原因可分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。颅脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连、纤维化，影响脑脊液吸收[3]，引起交通性脑积水；脑底池粘连或血块堵塞中脑导水管、四脑室出口则引起梗阻性脑积水。本组11例病例中，有3例为急性脑积水，8例为慢性脑积水。

3.2 治疗

头颅CT检查是明确诊断的理想方法。有文献报道，神经内镜下三脑室底部造瘘治疗脑积水效果理想[4]。目前，脑室腹腔分流治疗脑积水是常用方法[5]。动态头颅CT检查能及时发现脑积水，尽早处理脑积水对患者的预后有着重要的影响。影响治疗效果的因素很多，尽早发现与治疗是关键；其次，降低并发症的发生率也很重要，手术过程中要做到无菌操作，减少一切可能导致感染的因素，术前、术后均可应用易透过血脑屏障的抗生素，避免感染及因感染引起的堵管。穿刺时尽可能将脑室端置于额角，避免脉络丛黏附堵塞侧孔造成堵管。阀门避免直接置于皮肤切口下方；再次，分流管本身的选择也很重要，建议使用抗虹吸可调压的分流管，防止因引流过度引起的硬膜下血肿，并且可根据患者颅内压力的变化随时进行压力调整，当然，这必须结合患者的个人情况而定。

综上所述，脑积水是颅脑外伤后的常见并发症，正确的处理对患者的恢复有着重要的影响，及早发现并治疗能有效降低患者的致死率、致残率，对患者生活质量的提高极有帮助。我们不能忽视治疗过程中患者的意识变化，CT是发现脑积水的有效手段，掌握外伤后脑积水的原理及治疗能改善患者的预后。

[1]张天锡.神经外科基础与临床[M].上海：上海百家出版社,1991：127-129.

[2]Licata C,Cristofori L,Gambin R,et al.Posttraumatic hydrocephalus[J].J Neurosury Sci,2001,45(3)：141-149.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社,2005：485-486.

[4]张亚卓,刘恩重,江涛等.脑室外科手术学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2001：153-160.

[5]Sotelo J,Arriadani M.Treatment of hydrocephalus in adults by placement of an open ventriculav shunt[J],J Neurosurg,2001,94(6)：873-879.