桡神经深支损伤延误治疗的临床分析

李 忠 苏宝辉 衣兰凯 赵世波 姜厚森

山东省潍坊市人民医院手足外科（261041）

桡神经损伤为临床骨科常见损伤，一般患者临床症状较为典型，出现感觉及运动功能障碍，但患者损伤桡神经深支后，只有运动障碍而无感觉障碍，如临床医师检查不细致或者对患者的病情认识不足，常会造成误诊或者漏诊，从而延误治疗时机，影响患者的功能恢复，甚至引起医疗纠纷。2005年6月～2010年4月，笔者所在医院接诊28例桡神经深支损伤患者，由于各种原因造成不同程度的延误治疗，现将相关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例患者，均为男性，年龄最小14岁，最大49岁，平均31.5±9.7岁。损伤原因：打架斗殴刀刺伤24例，手术误伤4例。误诊时间：最短1d，最长36d。

1.2 手术方法

在臂丛神经麻醉下行切开探查，仰卧体位患肢置于手术台旁桌上，前臂旋前，手掌向下。手术步骤：①切口，起自肱骨外上髁前面，稍呈弧形向后下方，沿桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间向下切开，长8～10cm。②于桡侧腕短伸肌与指总伸肌间隙切开深筋膜，沿肌间隙分离，将桡侧腕长。短伸肌牵向桡侧，显露旋后肌，在旋后肌远侧找出桡神经深支。③如瘢痕多，桡神经深支不易在旋后肌远侧缘找到，可于肱桡肌与桡侧腕长短伸肌之间切开深筋膜，沿肌间隙分离，显露深面的旋后肌（肌纤维斜向下外），在该肌上缘寻找桡神经。④沿桡神经深支向远侧分离，找出该神经穿出旋后肌远侧缘处，注意勿损伤其肌支。⑤为了显露桡神经深支穿过旋后肌的部分，必要时可将该肌部分切开，注意勿损伤神经。显微镜下9/0无损伤线吻合6～8针。术后石膏或支具固定4周后拆除，功能锻炼。

2 结 果

28例患者随访3～8个月，26例神经运动功能恢复良好，2例患者就诊时损伤时间过长，肌肉肌力恢复差，效果欠佳。

3 讨 论

桡神经于肘前方，沿肱肌与肱桡肌之间下行，在肘部分为为深浅二支。深支（骨间背神经）斜向外下方。穿过旋后肌，绕过桡骨颈转向前臂背侧，支配前臂伸肌群。伴随软组织损伤，神经通常也会受累神经损伤按照神经元与非神经元结构的损伤范围进行分类。Saddon将神经损伤分为三类：功能性麻痹，轴索断伤，神经断伤。Sunderland按照损伤的程度对神经损伤进行分类（1～5级）。在神经损伤中，会发生相对一致的变性与再生过程。损伤后不久，神经断端即刻肿胀。整个远断端开始退变后，出现一个被称为wallerian变性的过程此过程的特征为轴浆固化、巨噬细胞出现及雪旺细饱增生。巨噬细胞和雪旺细胞降解神经断端剩下的轴浆与磷脂鞘，使再生的轴突获得空间。再生由神经的近断端开始，此处wallerian变性仅发生在很短的一段距离。在此处，轴突形成枝芽，指向远端。如这共枝芽未到达远端的雪旺鞘，结合增生的结缔组织便形成神经瘤。然而，如轴突枝芽能够到达神经鞘远端。轴突应以1～3mmol/d的最大生长速率生长。

桡神经深支的解剖学基础，桡神经源于臂丛神经的后束，分出腋神经后，即为桡神经。在大圆肌下缘依次分出肱三头肌和肱肌的肌支及前臂背侧皮神经。主司伸肘功能以及前臂背侧中间条带的皮肤感觉。在肘上分出肱桡肌和桡侧腕长伸肌及肱肌的肌支，主司前臂中立位屈肘和伸肘功能。在肱骨外上髁平面分为深支和浅支，浅支分布于手背桡侧半及桡侧两个半手指的背侧皮肤。深支（又称骨间背侧神经）经肱桡肌深面进入旋后肌两层肌纤维之间，并在旋后肌内及其远侧，依次分出数条肌支，分别支配旋后肌（主司前臂旋后功能）、桡侧腕短伸肌（主司伸腕）、拇长展肌（主司拇指桡侧外展）、拇短伸肌（主司拇指掌指关节背伸）、指总伸肌（主司伸2～5指的掌指关节）、小指固有伸肌（主司伸小指的掌指关节）、尺侧腕伸肌（主司尺侧伸腕）、拇长伸肌（主司拇指间关节背伸）、示指固有伸肌（主司伸示指掌指关节）等伸腕，伸指伸拇的伸肌群。单纯的桡神经深支损伤，只会出现运动障碍，不会出现感觉障碍。

延误治疗的原因包括客观原因和主观原因。客观原因：患者自身原因或者病情影响医师诊断或因为抢救患者生命而忽略检查。如患者存在严重合并伤及多发伤出现昏迷、失血性休克等危急情况；患者醉酒不能配合检查[3]；患者意识清楚病情危急，接诊医师为了抢救生命而忽略了全身检查。主观原因：①责任心不强。桡神经深支损伤多由于锐器刺伤肘部所致，一般伤口较小。接诊医师查体时不够细致，只是简单查看手指活动情况，而未进一步检查掌指关节和腕关节的活动情况，重视不够而延误治疗。②解剖知识不熟悉。接诊医师不知道肘部损伤有出现桡神经深支损伤的可能。不了解在肘部的以下桡神经已分出深浅支，出现感觉、运动分离（浅支司感觉，深支司运动）。检查时以手部感觉正常而排除其损伤的可能，从而延误治疗，因此，临床医师要减少或杜绝漏诊和误诊的发生首先要强化基础知识学习，熟悉解剖知识。二是要加强责任心，体格检查时认真细致全面，防止漏诊及医疗事故的发生。

桡神经断端肌肉内埋置术，以往认为，神经断裂1.5～2.0年后，肌肉内的运动终板退化乃至消失，且不能再生[4]。近年来不少学者做了运动终板再生方面的研究，证实运动终板可以再生。修复神经或将运动神经植入肌肉，可在该肌肉内形成新的运动终板，使之重获神经支配。临床上对桡神经在近肌肉处断裂，找不到完整的远侧断端时，或远段损坏不能修复时，将神经近断端埋入瘫痪的肌肉，可取得良好疗效[5]。具体步骤是：按常规显露近断端，切除神经瘤，显微镜下剥离神经外膜，将断端分成3～5束埋入肌肉内，近端将束膜与肌膜缝合1～2针固定，防止脱落。若神经有缺损，不能直接理入肌肉。可移植一段神经后再埋入肌肉。术后石膏固定。应注意将神经埋入健康的肌肉中，避开瘢痕。若肌肉有损伤瘢痕，应将神经埋入瘢痕远端的肌肉内。

桡神经损伤后的功能重建，桡神经损伤后如神经缺损过多不能修复，或虽经修复功能仍未恢复，可转移前臂屈肌腱重建伸腕、伸拇和伸指功能。常用的方法是：将旋前圆肌转移至桡侧腕长短伸肌腱，以恢复伸腕功能；尺侧腕屈肌腱转移至指总仲肌腱和示、小指固有伸肌腱，以恢复伸指功能，桡侧腕屈肌腱或掌长肌腱转移至拇长短伸肌腱及拇长展肌腱，以恢复拇指伸展功能。也可采用稍有不同的类似方法。

[1]张树桧,郑召民.实用骨科神经伤病诊断学[M].郑州：河南医科大学出版社,1999：131-132.

[2]范颂鸣.周围神经损伤治疗失误76例分析[J].中国误诊学杂志,2003,32(8)：1151-1153.

[3]张富国,钟丹,张启军.肱骨干骨折并桡神经损伤26例[J].临床军医杂志,2010,38(2)：86.

[4]关华立.桡神经损伤的显微外科治疗[J].吉林医学,2009,30(23)：4.

[5]黄粹业 马世前 李郁享等. 上臂段桡神经损伤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志.2007,30(03)：225-227.