平卧位微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石

钟余初 蒋建平 李思亮 刘益三

慈利县人民医院 泌尿外科（427200）

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）目前已成为治疗上尿路结石的主要方法。目前国内外多采用俯卧位，但对于体型肥胖及合并心肺疾患患者存在体位不舒适，并可引起呼吸及循环严重并发症等缺点。为了克服这些缺点，我们于2008年5月至2010年3月开始采用平卧位微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石患者18例，均获得了成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组18例患者中，男性8例，女性10例。年龄20～68岁，平均45岁。有开放手术取石史3例，体外冲击波碎石史5例，碎石次数1～4次。4例合并慢性心脏疾患，2例心律失常，2例合并慢性阻塞性肺病，5例体型肥胖。18例均行腹部平片（KUB）+静脉肾盂造影（IVU）、超声检查及CT检查，12例为肾多发性结石或铸形结石，2例合并同侧输尿管上段结石，1例合并对侧输尿管上段结石，6例输尿管上段结石，其中2例为双侧输尿管上段结石。肾结石最大径为1.2～3.8cm，输尿管结石长径0.8～1.8cm，结石最低位位于第4腰椎。18例均伴有肾积水，其中轻度积水4例，中度积水12例，重度积水2例。

1.2 手术方法

麻醉采用腰麻加连续硬膜外麻醉或气管插管全麻。患者首先采用膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管5～6F，留置导尿管，固定。然后改平卧位，患侧腰肋部用3000mL水袋垫高，手术侧尽量靠近手术床缘，注意显露腋后线和肩胛下角线，对侧身体外置沙袋固定，防止术中稍倾斜手术床改变体位患者移动，然后消毒铺单，结合术前影像学X线片CT片所显示结石分布情况及位置设计穿刺通道。一般采用中上盏穿刺便于输尿管镜进入输尿管且能最大限度取净结石。于肩胛下角线至腋中线第11肋间或第12肋下区域，B超定位引导下穿刺目标肾盏，边从输尿管导管注水造成人工肾积水，穿刺针进入肾集合系统后拔出针芯，见尿液流出后置斑马导丝，尖刀贴穿刺针鞘切开皮肤，退出针鞘。使用筋膜扩张器自6F以2F递增依次扩张至18F，留置18F可剥离工作鞘，形成经皮肾微通道，置入8/9.8F输尿管镜，找到结石后用钬激光将结石击碎，利用水流冲出碎石，较大碎石用取石钳取出。对于输尿管结石可将工作鞘先推入输尿管，顶住结石，然后碎石。结石清除后直视下将斑马导丝顺输尿管导管经输尿管置入膀胱内，拔出输尿管导管，在斑马导丝引导下放置双J管，留置16F肾造瘘管。

2 结 果

本组18例患者手术均成功，无1例中转开腹手术，平均手术时间（90±30）min。术中出血30～200mL，均未输血，术后5例发热体温均在38.5℃以下，行抗感染治疗治愈，无1例肾盂穿孔、输尿管损伤、胸腹腔脏器损伤及脓毒败血症等并发症。术后5～7d复查KUB，术后7～9d拔除肾造瘘管，术后平均住院9d，出院后于术后4～6周拔除双J管。12例肾结石Ⅰ期取净结石10例，Ⅰ期取净率83.3%，2例肾结石术后KUB复查有残石，均于1周后行Ⅱ期手术取净结石。6例输尿管结石均Ⅰ期取净。

3 讨 论

PCNL术多采用俯卧位，俯卧位可提供较大穿刺区域及操作空间，使内脏损伤发生降到最小，并便于术中选用X线定位，但俯卧位时胸部受压可引起血流动力学改变，导致循环与呼吸严重并发症的发生，以及术中并发气胸及胸腔积液时不利于麻醉医师及时行气管插管处理[1,2]，采用平卧位对患者及术者均是最舒适体位，对患者血液循环和呼吸系统不会造成明显影响，这对肥胖及高危患者更具有优势[3]。我们在有一定俯卧位经皮肾镜技术经验后开展此手术，前2例均为肥胖患者在拟行俯卧位手术，刚开始俯卧位数分钟内患者即出现心律下降达30次/min左右，全身发绀，神志模糊。改变体位后迅速好转，而于数天后行平卧位手术均取得成功。本组中有5例体型肥胖，6例合并心肺疾病高危患者，手术过程平稳。

术中穿刺点的选择根据患者术前影像学X片及CT片显示的结石分布情况、位置及患者肾盂肾盏的形态和积水情况设计穿刺通道，所选择的肾盏应能最大限度取净结石。术中B超多平面扫描，纵切面可观察积水的深度、肾盂输尿管的走行、结石位置、毗邻大血管等信息。横切面可确定肾的前后组肾盏。并可以监测穿刺全过程，随时调整穿刺角度，以便准确穿入目标肾盏。对输尿管结石穿刺点一般选择第11肋间与腋后线交点，尽量穿刺肾中盏，其次肾上盏，目的是使输尿管镜能顺利到达肾盂及输尿管上段[4]。

碎石过程中平卧位由于操作通道与水平面夹角较小，术中结石更易冲出，同时肾盂内低压减少了术中水吸收，这有效的减少了水电解质紊乱及术后感染等并发症的机会。本组18例中仅5例术后发热均在38.5℃以下，经抗感染治疗治愈，无脓、毒、败血症等严重并发症发生。对于输尿管上段结石先将操作鞘推入输尿管顶住结石，然后碎石，可以加快碎石速度，并防止结石移入肾盂肾盏造成结石残留的机会，本组6例输尿管结石均Ⅰ期取净。

平卧位微创经皮肾镜碎石取石术在有一定俯卧位微创经皮肾镜经验下开展，患者体位舒适，可以有效避免呼吸循环严重并发症的发生，是处理上尿路结石安全、高效、方便的好方法。

[1]周祥福,高新,肖翠兰等.平卧位经皮肾镜碎石取石术在治疗肾结石中的应用[J].中华外科杂志,2006,44(14):991-992.

[2]Valdivia Uria JG,Valle Gerhold J,Lopez Lopez JA,et al.Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position[J].J Urol,1998,160(6 Pt 1):1975-1978.

[3]Manohar T,Jain P,Desai M.Supine percutaneous nephrolithotomy:Effective approach to high-risk and morbidly obese patients[J].J Endourol,2007,21(1):44-49.

[4]曾国华,李逊,吴开俊等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科,2003,24(10):671-672.