从辩证论治谈小儿中成药的临床合理应用

2010-02-12陈鲁媛

中成药 2010年10期

陈鲁媛

(山东省荣军总医院，山东济南250013)

小儿中成药是祖国医学的重要组成部分，几千年来为儿童保健、疾病预防和治疗做出了巨大的贡献。近些年，随着现代科学技术在中成药制剂领域的迅速发展，小儿中成药品种越来越多，新剂型不断涌现，以疗效确切、副作用小、口感良好、使用方便等优势得到广大医生和家长的青睐。小儿中成药在综合性医院也得到广泛应用，并且据有关资料［1-2］显示，有70%以上的中成药是由西医师处方的。因此，如何在中医理论指导下辩证论治，合理应用中成药，对于提高小儿中成药临床药物疗效，避免不良反应具有十分重要的意义。

1 辩证论治是小儿中成药应用的基本原则

辩证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，并且贯穿于中医治疗疾病的整个过程和各个方面。证，就是中医学对机体在疾病发展过程中某个阶段的病理概括，包括病因、部位、性质等等，反映疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质。辩证就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括判断为哪种性质的症候。论治，则是根据辩证分析的结果来确定相应的治疗原则、方法和药物。小儿中成药是在中医理论指导下，以中医处方为依据、中药材为原料，运用现代科学技术与传统加工方法制成的一定剂型、适宜儿童的成品药。所以临床应用小儿中成药也必须首先遵循辩证论治原则，辩证用药，才能使小儿中成药得以合理应用。

辩证论治的实质，就是分析研究不同证候与方药之间的对应关系及变化规律［3］。小儿疾病的证型尽管错综复杂，但最基本的辩证方法是“八纲辨证”，即把复杂的疾病证型归纳为表里、寒热、虚实、阴阳八类证候。《景岳全书·小儿则·总论》说:“小儿之病，……辨之之法，亦不过辨其表里、寒热、虚实”，说明历代中医儿科医家对八纲辩证的重视。除了以八纲辩证作为总纲外，外感病多用卫气营血辩证，内伤病多用脏腑辩证，还经常用到气血、痰食辩证。辩证是正确应用中成药的前提，在明确诊断和证型后，确定适当的治疗原则，选择相应的中成药。例如:小儿常见病咳嗽，应用中成药治疗时要先辨清寒热虚实，而后根据不同证型，不同的临床表现，选用不同的中成药。风寒咳嗽:鼻塞清涕、咳嗽咽痒、痰白清稀，舌质淡、苔薄白，可选用通宣理气丸。风热咳嗽:咳嗽不爽、痰黄黏稠、鼻流浊涕、口干咽痛、舌质黄、苔薄黄，可选用羚羊清肺颗粒、急支糖浆等。痰热咳嗽:痰多黄稠、面赤唇红、尿黄便干、舌质红绛、苔黄腻，可选用金振口服液、儿童清肺口服液、复方鲜竹沥等。痰湿咳嗽:痰多稀白、舌淡红、苔白腻，可选用二陈丸、橘红痰咳液等。

中医与西医是完全不同的两种医学体系，中医对疾病的认识与西医有着本质的差别［4］。西医师应用中成药时，若抛开中医的辩证方法，或用西医的症来套中医的证，不仅起不到治疗作用、浪费药品，还可能贻误病情，甚至出现不良反应。以清开灵颗粒为例，清开灵颗粒是由安宫牛黄丸化裁而成，是治疗温病的有效药物。其组方药物为:双花、黄芩、胆酸、栀子、水牛角等，药性辛散走窜、味苦寒凉，具有清热解毒、镇静安神之功效，用于小儿外感风热时毒、火毒內盛致高热不退、烦躁不安、咽红肿痛、舌质红绛、苔黄、脉数。但在临床实际应用中，有些西医师把清开灵当做抗病毒药物使用，对感冒发热患儿一律给予清开灵颗粒治疗，忽视了辩证分析。小儿外感发热，其邪在肌表，中医治疗原则，首先解表退热，用辛凉解表剂或辛温解表剂，不宜直接使用凉开剂。尤其在风寒表证未解的状态下，使用清开灵直接清解内热，不仅恶寒发热表证不能缓解，反而使风寒表邪不得外散而郁闷于体内，加重病情。

小儿舌象对辩证论治十分重要，并且可以补充西医的不足。如“湿证”舌苔厚腻，西医缺乏治疗方法，中医通过祛暑化湿、健脾燥湿、淡渗利湿等治疗方法和药物，而使症状缓解［5］。同时小儿就诊时由于紧张、哭闹，不仅婴幼儿，三岁以上儿童的脉象也很容易受干扰，而小儿舌像就比较容易准确获得。因此舌诊在儿科中医临证中的意义就更大。以藿香正气液为例，藿香正气液具有显著的解表祛暑、化湿和中功效，是成人与儿童居家防暑、外出旅游的必备良药，常用于夏季中暑病的阴暑，多由于夏日过于避热贪凉或过食凉饮瓜果出现发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。藿香正气液辩证用药的关键是舌苔白腻［6］，如果舌苔白腻，仅有前述症状之一，也是其适应症。反之，黄腻苔或少苔、无苔，即使症状完全相同，也不宜使用藿香正气液。

2 准确掌握同类小儿中成药的鉴别使用

中成药种类繁多，每一种中成药都有各自的有效范围，即使同类中成药，由于药物组成和配伍关系不同，其适应症也有区别。只有熟悉每种中成药的组方药物，掌握其性能、功效，药证相符，才能收到满意的效果。例如:儿童清肺口服液、小儿肺热咳喘口服液是临床治疗儿童痰热咳嗽的常用药，二者组方均以麻杏石甘汤为主。儿童清肺口服液在麻杏石甘汤的基础上辅以黄芩、橘红、枇杷叶、青礞石等具有清肺热、化痰浊、止咳平喘之功外，再配以苏叶、薄荷、细辛等疏散风寒、解表退热，适用外感风寒引起的肺经痰热诸症。小儿肺热咳喘口服液组方中除麻杏石甘汤，又含知母—白虎汤、黄芩、双花、连翘、板蓝根等，具有清热解毒、宣肺化痰之功效，用于热邪犯于肺卫所致的痰热诸症。临床应用时，小儿肺热咳喘口服液适用于发热、咳嗽、痰黄稠、咽红肿痛、舌红、苔黄腻等;儿童清肺口服液尤其适宜于素有痰热内蕴、复感风寒之邪或风寒入里化热之表寒里热证，咳嗽、痰黏稠、色黄或白、舌质红、舌苔白腻或黄腻，咽红肿不甚、也可兼流清涕。竹沥水也是治疗痰热咳嗽的常用中成药，但由于竹沥性寒质滑，故仅适用于热痰、燥痰，痰色黄稠难咯、舌质红、舌苔黄而不甚腻时［7］，正如《本草经疏》谓“寒痰湿痰及饮食生痰不宜用。”又例如:健胃消食片和小儿消食片都是调理脾胃药物，具有消食化积、开胃健脾的功用，并且口感好、可以咀嚼服用而颇受小儿的喜爱，是临床治疗小儿积滞和厌食的常用中成药。健胃消食片由太子参、山药、陈皮、山楂、麦芽(炒)组成，适用于脾胃虚弱所致的食积和小儿疳证;小儿消食片由山楂、神曲、槟榔、鸡内金、麦芽、陈皮组成，用于脾胃不和所致的消化不良、食欲不振、便秘、食滞等症。当脾胃虚弱所致食滞、厌食、大便溏稀时服用小儿消食片会加重腹泻症状;若小儿食积化热、大便秘结、舌质红、苔黄腻时，服用含太子参的健胃消食片显然也是不适宜的。

3 因人制宜地应用小儿中成药

清代医家徐大椿在《医学源流论》曰:“天下有同此一病，而治此则有效，治彼则不效。且不惟无效，而及有大害者，何也?则以病同人异也。”病同人异，治疗自当因人制宜。这种根据病人年龄、性别、体质等不同特点来考虑治疗用药的方法，称为因人制宜。它较因时制宜、因地制宜在儿科临床上更为重要和常用。小儿生理、病理特点都与成年人不同，小儿生机旺盛，但气血未充，脏腑娇嫩，罹病后易寒易热、易虚易实，故治疗小儿疾患忌用峻剂攻下、少用补益、药量宜轻、平和为贵。由于小儿脾肺功能常不足宜患外感和胃肠疾患，又应当重视宣肺散邪和脾胃功能的调理。小儿的这种生理、病理特点年龄越小越显著，因此药性寒凉或具有峻下功效的中成药在婴幼儿尤其是婴儿要慎用或不用，必需用时也要中病即止。像黄栀花口服液、小儿肺热咳喘口服液等在婴儿期一般都是不用的［8］。

由于先天性禀赋与后天环境、调养的不同，小儿个体体质存在着差异。一方面不同体质有着对不同病邪的易感性，另一方面患病之后，由于机体的体质差异与反应性不同病证就有寒热虚实之别或从化的倾向，因而治疗和药物也应有所不同。一般说来，体格强壮或偏阳热体质的小儿，患病后多表现实证、热证，耐受泄热的药物，药量稍重也无妨;体格孱弱或偏虚寒体质的小儿，患病后多表现寒证、虚证或虚中夹实，不耐功伐，因而应选用性情平和的药物治疗。王氏保赤丸和小儿七珍丹都具有清热泻火、消积导滞、化痰平喘等功效，是治疗小儿消化系统和呼吸系统疾病的常用中成药。但由于七珍丹药性偏寒凉，泄下作用强，适用于平素肺胃热重、体格健壮、大便干燥、舌红、苔黄厚的小儿，王氏保赤丸则适宜体格瀛瘦、脾胃虚弱、大便秘结不重、舌质淡红、苔白厚的小儿。胃热重的患儿服用王氏保赤丸可不奏效，脾胃弱的病儿服用七珍丹后可出现腹泻、腹痛甚至有发生肠套叠的报道［9］。

随着小儿中成药的广泛应用，有关小儿中成药不良反应尤其是中成药针剂不良反应的报道逐渐增多。中成药针剂成分复杂，其中一些成分如蛋白质、多糖、多肽等大分子物质可作为半抗原而诱发变态反应，目前小儿中成药针剂不良反应中，最突出的原因就是变态反应［10］。所以对于特异性过敏体质的小儿在应用中成药针剂时更要谨慎［11］，治疗用药前应详细了解有无药物过敏史。尤其对哮喘、变异性哮喘患儿，一般不主张推荐使用中成药针剂，因为极其轻微的变态反应可能仅表现为呼吸道分泌物增多而延长病程或加重病情［12］。