巨大嗅沟脑膜瘤21例显微外科手术治疗体会
2010-02-11丁炳谦
丁炳谦
河南大学淮河医院神经外科 开封 475000
嗅沟脑膜瘤是颅底常见肿瘤之一,占手术治疗脑膜瘤的8%~18%[1-3],肿瘤起源于筛板,直径超过5 cm的大型嗅沟脑膜瘤,因与视路、垂体、下丘脑、海绵窦、颈内动脉及其分支关系密切,手术切除有较大难度。我科自1995-02~2007-02共收治大型嗅沟脑膜瘤21例,分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1995-02~2007-02我科共收治各种类型及部位的脑膜瘤320例,其中嗅沟脑膜瘤21例,占全部脑膜瘤的6.56%;男15例,女6例,年龄21~73岁。
1.2 临床表现 首发症状:头痛9例,癫痫5例,嗅觉障碍3例,视力减退4例。体格检查所见:精神异常有8例,嗅觉完全消失15例,视力低于0.5的7例,眼底水肿5例,视神经萎缩4例。
1.3 影像学检查 全部患者均行CT和MRI扫描,头颅CT平扫为等密度或略高密度影,边界清楚,瘤周可见低密度水肿,增强扫描呈明显均一强化。MRI扫描:T1WI呈等信号或略低信号,T2WI呈略高、等或低信号,增强扫描有明显均匀强化。肿瘤主要位于右侧8例,主要位于左侧7例,6例双侧几乎等大,肿瘤直径5~10.5 cm,平均6.9 cm。
1.4 手术方法 全部病例均采用双额冠状切口,过中线的大骨瓣开颅。结扎前1/3矢状窦,有11例患者为使肿瘤暴露充分而切除肿瘤同侧的部分额极脑组织。手术时在显微镜下先处理肿瘤基底部,即颅底部筛板处,以切断肿瘤的大部分血供,然后分快切除肿瘤的主体部分,最后切除肿瘤的后极,切除后极时须小心将视神经、视交叉、颈内动脉、和大脑前动脉与肿瘤后极分离,以便切除。若肿瘤巨大难以显露附着点,则先电凝肿瘤行囊内切除,肿瘤缩小塌陷后再切断显露出的附着点分块切除肿瘤。肿瘤切除后,如脑组织出现严重的水肿,应该去除骨瓣,以利病人恢复,本组有1例实施去骨瓣。
1.5 术后处理 术后常规给予吸氧、脱水、激素、预防感染和支持治疗等。术后出现脑水肿、颅内压增高的原因可能为在丘脑下部操作导致反应性脑水肿。
2 结果
2.1 手术结果 本组21例肿瘤中,Si mpsonⅠ级切除8例,SimpsonⅡ级切除10例,SimpsonⅢ级切除2例,SimpsonⅣ级切除1例(因与劲内动脉黏连紧密,残留少许肿瘤,后经γ-刀治疗痊愈)。手术后10~60 d出院,平均19 d。没有神经系统受损害的新体征出现。肿瘤病理结果:均为良性脑膜瘤其中内皮型脑膜瘤5例,沙粒型5例,纤维型7例,混合型4例。
2.2 随访 本组病例随访2~10 a,平均5.6 a。8例SimpsonⅠ级切除患者复查MRI未见复发;10例SimpsonⅡ级切除患者,1例6 a后复发,经γ-刀治疗痊愈;2例Si mpsonⅢ级切除患者1例于4 a后复发,再次行手术治疗后痊愈。1例患者术后3 a死于心血管意外,其余病人均恢复到手术前的情况,正常生活或工作,7例术前视力障碍患者有所恢复。
3 讨论
嗅沟脑膜瘤起源于筛板处的硬脑膜。临床症状主要有:嗅觉障碍、颅内压增高、视力减退、癫痫和精神异常等。但由于额叶脑组织属于相对的哑区,因此这些症状不易被早期发现,而致使肿瘤在发现时多已经体积较大[4-6]。但也正是因为肿瘤位于相对功能哑区,使肿瘤全切且不留或少留神经系统后遗症成为可能。
经过对21例巨大嗅沟脑膜瘤的成功手术进行回顾性分析,我们认为此类手术成功的关键有以下几点:首先是要充分暴露肿瘤并控制肿瘤的出血。我们采取的方法有开足够大的骨窗、结扎矢状窦、剪开大脑镰,必要时切除部分额叶脑组织,以充分暴露肿瘤,使处理肿瘤基底部的筛前动脉和筛后动脉更加容易,以减少肿瘤的血供,从而减少出血;也有部分病人(本组2例)采取术前腰大池置管,术中释放脑脊液,起到了很好地降颅压,使脑组织充分松弛,减少了脑组织的损伤。其次,即便采取足够大的骨窗,但由于肿瘤巨大,无法一次性全部暴露肿瘤与周围脑组织得解剖关系,因此分块切除肿瘤是必需的重要步骤[7]。最后,在切除肿瘤的后极时,要在显微镜下尽量沿瘤周蛛网膜间隙,锐性分离肿瘤包膜,逐渐将肿瘤后极与第三脑室前部、丘脑下部、颈内动脉、大脑前动脉和视神经等重要结构分离开,从而达到肿瘤全切的目的[7-10]。本组有20例患者肿瘤全切,且术后没有因重要结构损伤而造成的并发症。另外肿瘤切除后,对于颅底侵蚀部位的硬脑膜及其颅骨需要妥善修补。一般是以骨膜修补硬脑膜,再封以EC耳脑胶。本组病例中没有发生脑脊液漏的现象。手术后的管理亦是患者得以康复的重要环节。手术后的脑水肿是巨大肿瘤切除后的严重并发症,必须引起足够的重视,常规给予甘露醇、呋塞米和激素等药物治疗,并保证脑组织的脱水和体循环的稳定,减少并发症。
因此对于巨大嗅沟脑膜瘤手术本人的体会是:(1)良好的显微神经外科技巧是安全切除肿瘤的前提;(2)十分清楚的了解肿瘤周围的解剖结构是手术成功的基础;(3)肿瘤基底部的先期处理,将大大减少肿瘤的出血;(4)分块切除是手术成功的重要步骤;(5)肿瘤后极切除时,注意保护第三脑室前部、丘脑下部、颈内动脉、大脑前动脉和视神经等重要结构,这是减少术后严重并发症和后遗症的关键;(6)术后的正确管理是患者得以康复的重要环节。
总之,应用显微神经外科技术能增加巨大嗅沟脑膜瘤的全切率,减少并发症,是提高疗效和治愈率的最佳途径。
[1]Ojamann R.Olfactory gr oove meningio mas.In:AI-Mefty O,ed.Meningio mas[M].New Yor k:Raven Press,1991:383-393.
[2]Mc Der mott MW,Wilson CB.Meningiomas.In:Yomans JR ed.Neurological surgergy[M].4th edition.New York:Folio Cort,1998:1 450-1 476.
[3]El Gindi S.Olfactory groove meningioma:surgical techniques and pitfalls[J].Surg Neurol,2000,54(6):415-417.
[4]Turazzi S,Cristofcri L,Gambin R,et al.The pterional approach for the microsurgical removal of groove meningiomas[J].Neurosurgery,1999,45(4):821-828.
[5]Lagares A,Lobato RD,Castro S,et al.Meningioma of the olfactory groove:review of a series of 27 cases[J].Neurocirugia,2001,12(4):374-375.
[6]Tsikoudas A,Martin-hirsch DP.Olfactory groove meningiomal[J].Clin Otolarynogol,1999,24(6):507-509.
[7]Paterniti S,Fiore F,Levita A,et al.Basal meningiomas[J].J Neurosurg Sci,1999,43(2):107-114.
[8]Welge-Luessen A,Temmel A,Quint C,et al.Olfactory function in patients with olfactory groove meningioma[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2001,70(2):218-221.
[9]Garcia-Navarrete E,Sola RG.Clinical and surgical aspects of meningiomas of the base of the skull 1.Meningiomas of the anterior f ossa[J].Rev Neurol,2002,34(6):584-592.
[10]Hentschel S,Demonte F.Olfactor y gr oove meningio mas[J].Neur osurg Focus,2003,14(6):4.