慢性硬膜下血肿术后出现颅内血肿8例临床分析

金 科 褚荣涛

江苏常熟市第二人民医院神经外科 常熟 215500

我科在2004－07～2010－03共收治347例慢性硬膜下血肿患者，其中8例术后出现颅内血肿，经治疗恢复良好，现总结如下。

1 对象及方法

1.1 一般资料 男7例，女1例；年龄43～79岁，平均58.7岁；神志清楚～嗜睡，都有头晕、头痛症状，2例对侧肢体轻度偏瘫。分别于2～5个月间有轻度头部外伤史。CT均提示额颞顶慢性硬膜下血肿，中线不同程度向对侧偏移。

1.2 治疗方法 入院后完善术前准备，在局麻下行钻颅血肿冲洗引流术。取血肿侧顶结节处直切口，钻颅骨腊止血，十字切开硬膜后，以10号脑室外引流管于血肿腔各方向用生理盐水冲洗，至冲出液为淡血性，无絮状血凝块，于血肿腔额部置入引流管，排气后关颅。术中共引流出棕褐色陈旧性血性液体70～120 mL。

1例术后不久即出现意识下降至朦胧；6例于8～20 h出现意识不同程度下降，伴头痛、恶心、呕吐、对侧肢体偏瘫等症状，其中1例有脑疝症状，1例无特殊症状。经CT证实均继发颅内血肿，血肿均位于原手术侧。4例出现硬膜外血肿（钻颅孔附近，10～60 mL）；3例出现硬膜下血肿（额颞部，40～80 mL）；1例出现脑内血肿（额顶部，25 mL）。

2例硬膜外血肿（血肿量约10 mL、25 mL）和1例脑内血肿神志清楚，予保守治疗。其余病例均在全麻下行开颅血肿清除术。根据CT确定手术切口，术后置硬膜外负压引流，骨瓣均复位。钻颅孔位于骨窗内者，钻颅处硬膜缺损用颞肌筋膜修补。1例硬膜下血肿术前有脑疝症状，浅昏迷，双瞳不等大。考虑出血点位于桥静脉，无脑挫裂伤，兼年老合并脑萎缩，术后仍予骨瓣复位，恢复良好。

2 结果

均取去枕患侧平卧位，补液、抗炎、止血等对症处理，适当加强补液（以生理盐水为主），以利脑组织膨起。同时加强护理，病情平稳后康复治疗。尽量避免脱水治疗，若头痛等颅高压症状明显适当脱水处理。保守组引流液不多，次日便拔除血肿腔引流管；手术组3～5 d拔除硬膜外引流管。复查CT提示：保守组硬膜外血肿、脑内血肿未继续扩大，慢性硬膜下血肿引流满意；手术组硬膜外、下血肿清除满意；未见其他部位血肿。2例术后出现肺部感染，其中1例予气管切开，经加强抗炎、支持治疗，并加强护理逐步好转。3个月后随访：脑内血肿者对侧肢体不完全偏瘫，生活基本能自理。其余病例一般情况良好，无明显后遗症。CT复查：3例局部有硬膜下积液，余无特殊异常。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是脑外科常见病、多发病。多发于老年人，绝大多数有轻度头部外伤史，伤后3周以上出现。外伤使大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉损伤渗血，一般出血较慢，逐步脱纤维化，形成液状陈旧性血肿。与脑萎缩、颅内压降低、静脉压增高、凝血机制障碍等因素有关［1］。目前多倾向于认为血肿包膜与硬脑膜粘连部分含有丰富的窦状毛细血管，血管内皮细胞过度产生和分泌纤维蛋白溶酶原激活因子，使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，导致血管壁易于出血。血肿腔不断有新鲜血液释放出更多的纤溶酶原，造成局部高纤溶状态，如此形成恶性循环［2］。经手术大都恢复良好。

继发硬膜外血肿4例，年龄43～60岁。引起硬膜外血肿的原因［3］：（1）硬膜下血肿引流后，颅内压骤降，硬脑膜塌陷，硬脑膜和颅骨产生剥离，导致硬脑膜血管拉断出血。（2）术中操作不慎，引起硬脑膜剥离（如涂骨腊时，将骨腊填塞于硬脑膜和颅骨间隙或钻孔时力量过大）出血。（3）硬脑膜悬吊不严密，骨孔边缘的渗血处理不彻底。（4）术区周围脑组织由于血肿快速清除后快速复位导致脑血流量突然增高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血。（5）手术切口止血不彻底，经颅骨钻孔渗入，骨孔未用明胶海绵填塞或填塞不严密。术中钻颅时应动作轻柔，最好钻至正好暴露硬膜，勿使之剥离。若遇硬膜外渗血，一般电灼配合明胶海绵、骨腊等都可止血，效果不佳可用枪状咬骨钳适当扩大钻颅孔，悬吊硬膜，妥善止血。释放血肿时应注意缓慢释放。该组病例年龄偏小，硬脑膜和内板易于分离，为继发硬膜外血肿提供了病理基础。开颅术中证实了这点。同时钻颅术中血肿释放后脑膨起明显，说明颅内潜在腔隙小，不易继发硬膜下血肿。

继发硬膜下血肿3例，其中2例年龄分别为73、79岁，继发血肿位于硬脑膜和慢性硬膜下血肿的外膜之间。原因为：术区周围脑组织因血肿清除后快速复位导致脑血管（桥静脉）损伤出血［3］。老年人脑血管脆性增加，脑皮层的退行性萎缩，使脑皮层与静脉窦之间的交通静脉活动度加大、距离增宽，脑组织在颅腔内的移动度较大，易撕破自大脑表面汇入矢状窦的桥静脉［4］。此2例年龄都偏大，CT提示都合并脑萎缩，钻颅术中脑膨起不明显。开颅术前CT见血肿呈凸镜状，极似硬膜外血肿。术中发现硬脑膜和内板粘连紧密，难以剥离，血肿都与额颞部桥静脉有粘连，未见明显出血点。术后复查CT发现脑膨起都不理想，局部有硬膜下积液，随访3月未见变化。钻颅术中释放血肿时应注意缓慢释放，硬膜不要一下完全切开，使颅内压逐渐降低，以免颅压骤降撕裂桥静脉。若脑萎缩明显，硬膜下间隙较大者，术后可适当延长拔管时间，加强补液以利脑膨起。另1例年龄60岁，继发血肿位于原血肿腔，原因可能与冲洗时水压过大、速度过快，冲洗管插拔过快、动作剧烈［5］，术后患者躁动导致引流管损伤血肿腔包膜血管有关［3］。此例在钻颅术中脑膨起较明显，术后引流管中有新鲜血液引出。此类病例血肿腔包膜内有新生血管侵入，此种血管脆性大，极易出血［6］。冲洗时硅胶管应缓慢、轻柔送入血肿腔各部位，注意勿穿破血肿腔壁，损伤血肿腔包膜血管。此3例在术中予切除血肿内外膜，有利于脑膨起。内膜和蛛网膜无粘连，容易分离。内外膜交界缘勿用力牵拉，该处容易出血，应于离交界缘0.5cm处剪断［1］。

继发脑内血肿1例，年龄58岁。钻颅术中脑膨起明显。血肿发生的原因：（1）术前潜在脑挫裂伤灶出血；（2）误将引流管插入脑实质，或者术后患者躁动导致引流管损伤脑组织［3］。如脑膨起明显致使冲洗管置入困难（有的病人可同时合并颅骨、头皮较厚而加剧之），可适当扩大钻颅孔。冲洗时硅胶管送入应轻柔、缓慢，注意勿插入脑组织，脑复位快者尤应注意。引流管粗细、软硬度及置入深度适当，一般冲洗前先回抽，回抽不畅应退管，若已插入脑组织再强行冲洗可加重损伤。术后应及时复查CT。

［1］王忠诚 .王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2004：448－450.

［2］江基尧，朱诚 .现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：267－270.

［3］陈相兵，黄建跃，陶志强 .慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及防治［J］.中国医师进修杂志，2007，30（4）：59－60.

［4］陈翔，邵云，浦毅，等 .老年慢性硬膜下血肿25例误诊分析［J］.临床误诊误治，2007，20（1）：28.

［5］Mc Carthy PM，Bhudia SK，Rajeswaran J，et al.Tricuspid valve repair durability and risk factors for failure［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127（3）：674－685.

［6］张国峰，李会忠，林海，等 .难治性慢性硬膜下血肿8例治疗体会［J］.福建医药杂志，2008，30（1）：25－26.