甲氨喋啶(MTX)注入宫腔治疗植入性胎盘7例分析

张小林 涂琴

(江西省九江市妇幼保健院 江西 九江 332000)

植入性胎盘是指胎盘绒毛侵入子宫肌层,产后难以剥离,是产科一种严重的并发症。若处理不当,可引起产后出血,危及产妇全命。过去治疗多以子宫切除为主。随着近年来剖产率的上升,刮宫次数的增加,胎盘植入率越来越高[1],其治疗也越来越爱重视。我院对7例植入性胎盘患者行MTX宫腔内给药治疗,取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年10月至2008年10月,我院共收治植入性胎盘患者10例(3例均因产后出血大于2000mL,行子宫切除,余7例保守治疗),年龄分布25～38岁,初产妇3例,经产妇7例,有子宫疤痕史6例,合并前置胎盘7例,多数均有人流史或药流史(最少人流2次,最多人流5次)。

1.2 治疗方法

3例因产后出血而行子宫切除术,余7例均予MTX宫腔内给药。

例1 孕妇38岁,因孕20周引产,既往剖宫产1次,流产1次,入院B超示:胎盘低置状态,胎盘边缘距宫内口5cm,行利凡诺引产,产时出血,改行剖腹取胎,术中见胎盘大部分植入子宫前壁疤痕处,术中出血3000mL而行子宫切除。

例2 孕妇32岁,有2次剖宫产史,因停经383周,先兆临产入院行第3次剖宫产,术中见胎盘粘连,部分植入子宫前壁,行止血等治疗无效,术中出血2500mL,而行子宫切除术。术后病理示:胎盘植入子宫肌浆层。

例3 孕妇29岁,有4次人流史,因停经365周,阴道少许流血3d入院,彩超检查示:部分性前置胎盘,胎盘血流信号丰富,胎盘植入可能,剖宫产术中见胎盘附着于子宫后壁,粘连紧,剥离困难,术中出血3500mL,行子宫切除术。术后病理符合胎盘植入。

余7例中,有5例均在剖宫产术中,发现胎盘有不同程度的植入,术中经钳刮,促宫缩,缝合血窦止血处理后出血不多,2例(1例正常分娩,1例中期妊娠引产后)胎盘滞留,手取胎盘困难,均行钳刮术,诊断胎盘植入。产后经抗炎、缩宫、严密观察阴道流血及生命体征。于产后第3天开始,予MTX20mg+生理盐水30～50mL,经阴道用气囊导尿管插入宫腔,鼓起气囊后,稍向外用力因定导尿管,注入药物,留置1～2h,隔日1次共3～5次。定期监期血β-HCG的变化,子宫B超复查,注意阴道流血情况。

2 结果

（1）胎盘排出方式:5例完全自行脱落、吸收,2例于治疗3次后,因阴道流血行清宫排出。（2）胎盘排出时间9～22d。（3）治疗后,患后血β-HCG正常显著下降。（4）治疗期间,无晚期产后出血,无输血及宫内感染病例,患者生命体征平稳,无晚期产后出血,无输血及宫内感染病例,患者生命体征平稳,有效率100%。（5）产后随访:产后15～25d,恶露转为浆液性。6～8周血β～HCG均转阴,B超复查,宫内无残留,子宫壁回声均匀。分娩18周月经复潮。

3 讨论

植入性胎盘是产科严重的一种并发症,由于产前缺乏典型的临床表现和体征及实验检查,产前很难诊所。我院发生的10例,几乎均在行剥离胎盘时发现,其发病原因主要是子宫蜕膜发育不良或创伤性内膜缺陷,如子宫疤痕、多次人工流产或子宫内膜感染等。胎盘组织为获得足够的血供,从子宫底蜕膜发育不良处深入肌层,造成剥离困难。临床上如处理不当,会引起产后出血等严重后果,威胁产妇生命。

近年来由于各医疗广泛开展人工流产、剖宫产,植入性胎盘越来越多,植入性胎盘逐渐引起普遍重视。过去治疗往往以子宫切除为主,这对于年轻患者难以接受,并造成了严重的心理及生理上创伤,也给社会带来不稳定的因素。随着诊治水平的提高,目前阴道彩超的广泛应用于产科,增加了对植入性胎盘的认识性,及产前诊断率。为做好各种预防和抢救措施,对产科工作者显得尤为重要。

植入性胎盘分完全和部分植入2种,除严重植入并大出血,失血性休克危及生命者外,余采用搔刮术,清出可剥离的胎盘,残留创面缝上血[2],继予MTX宫腔内保守治疗,均获得满意疗效。MTX为抗代谢类化疗药,其机理干扰细胞脱氧核糖核酸的生物合成,使滋养细胞变性,坏死及脱落[3],产后子宫收缩、血窦闭合、胎盘间血循环中断,滞留在宫腔内的胎盘组织失去血液供给,经局部MTX药物协同作用,而逐渐发生变性萎缩、坏死。植入于子宫肌层内的组织变性后,渐被分解吸收,子宫逐渐复旧[4]。MTX宫腔内保守治疗,是一种有效措施,操作实用简单,局部用药,副作用小,安全、并发症少,可保留子宫,改善产妇生活质量。

[1]黄维新.植入胎盘的保守治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(5):271.

[2]朱关珍.植入性胎盘的保守治疗[J].中国妇科与产科杂志,1996,12(5):265.

[3]乐杰.妇产料学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2002：111.

[4]廖爱华.米非司酮的作用机理及临床应用[J].实用妇产科杂志,1994,10(1):15.