食管癌术后肺部并发症的原因及护理对策

2010-02-11王海兰

中国医药指南 2010年18期

王海兰

食管癌是我国发病率较高的恶性肿瘤，手术治疗为食管癌的首选方法。由于手术创伤，加之机体营养状况差，术后易发生各种并发症，其中肺部并发症为食管癌手术后最常见的并发症[1]，主要包括肺炎、肺不张、呼吸衰竭等，它不仅影响患者的恢复，严重者甚至危及患者的生命。西峡县人民医院从2005年6月至2008年9月收住食管癌手术患者63例，本文对其术前、术后资料进行了回顾性分析，探讨其发生肺部并发症的原因，并提出相应的护理对策。

1 临床资料

本组患者63例，男36例，女17例；年龄39～76岁，中位年龄58岁；食管癌部位：胸上段13例，胸中段39例，胸下段11例；经左胸、颈切口行食管癌切除、胃代食管颈部吻合术21例，经左胸行食管癌切除、胃代食管胸内吻合术42例。年龄≥65岁者有20例，术前有吸烟者31例，有心电图异常者19例、肺功能中度减退者5例，重度减退1例，高血压9例。出现肺部并发症5例，发生率为7.9%(5/63)。均发生在术后的第1～3天，积极治疗后痊愈出院。

2 原因分析

①年龄：由于年龄较大，术前有不同程度的肺气肿和慢性呼吸道炎症，术后呼吸道的分泌物增加，易发生肺部并发症。肺部并发症5例中有3例年龄均≥65岁。②吸烟：吸烟刺激使气管、支气管纤毛柱状上皮逐渐鳞化，呼吸道分泌物不易排除，呼吸道抵抗力下降；吸烟还可以增加术后呼吸道感染的机会，严重者导致呼吸衰竭。肺部并发症3例患者均吸烟。③合并有心血管疾病、肺功能减退此类患者行食管癌手术时，由于手术的打击，心肌的供血及外周组织的灌注减少，进一步加重了对肺功能的损害，易引起肺部并发症[2]。本组并发症中有2例均合并有心律失常、高血压、肺功能减退。④手术麻醉因素：对高龄、大量吸烟及心肺功能减退者，由于术中广泛的淋巴结清扫，尤其是支气管旁淋巴结和上纵隔淋巴结清扫使迷走神经的支气管分支受损而使咳嗽反射减退，降低了支气管分泌物的排出能力；吸入性麻醉剂和阿片类镇痛药的残余效应又使纤毛运动受到抑制，呼吸道分泌物排除障碍，引起呼吸中枢调节抑制，造成限制性肺功能变化，如肺活量及功能残气量减少、通气/血流(V/Q)比例失调而致肺部并发症；术中麻醉插管及手术时对肺组织的操作刺激，使副交感神经兴奋，释放大量乙酰胆碱，呼吸道分泌物增加，若患者咳痰无力易出现低氧血症，而低氧血症是造成肺部并发症的重要因素。

3 护理对策

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

食管癌患者多有进食困难，机体营养状况较差，对手术后的配合知识缺乏，担心手术治疗效果，常出现焦虑恐惧心理，影响食欲及睡眠，甚至拒绝手术治疗。护士应加强与患者及家属的沟通，讲解手术治疗的必要性，减轻患者不良的心理反应，积极配合治疗。

3.1.2 戒烟

术前戒烟2周以上，戒烟可减少杯状细胞分泌，减少呼吸道分泌物，还可增加黏膜的纤毛运动，促进排痰。

3.1.3 及时处理

慢性肺部合并症遵医嘱合理应用消炎、止咳、平喘、祛痰等药物，直至原发感染病灶控制1周后，方可考虑手术。同时为患者提供整洁、安静、舒适的住院环境，保持室内空气新鲜，定时通风换气，夜间光线适宜，保证充足睡眠。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加患者的抗病能力

3.1.4 口腔护理

口腔是呼吸道的门户，细菌易通过口腔进入呼吸道。需及时治疗口腔慢性感染和溃疡。嘱患者早晚刷牙，饭前饭后漱口，预防术后呼吸道感染。

3.1.5 训练有效咳嗽和排痰

让患者深呼吸2次，第3次深吸气后屏住呼吸2～3s，然后用力咳嗽，将气管内的痰液排出，要感到胸部震动，只用喉头咳嗽对排痰是无效的。

3.1.6 呼吸训练

①缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇收拢，呈吹口哨样，缓慢将气呼出。呼吸要有节律，吸气与呼气时问之比为1∶2～3。②腹式呼吸：做深而缓的呼吸，呼吸时要感到腹部的起伏较大，以加强膈肌的运动。

3.1.7 营养支持

术前进食高蛋白、高热量、高维生素的流质、半流质饮食，根据进食情况，及时静脉补充营养，纠正贫血及负氮平衡，调节重要脏器功能使机体状态适应手术治疗。加强口腔护理。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征监测

患者返回病房后，立即给氧气吸入、心电监护，严密观察病情变化，密切观察心律、心率、血压、脉搏、呼吸的变化，严格交接班。若有异常，应查找原因，术后最易发生的肺部并发症一般在48～72h内出现，应严密观察，及时处理。

3.2.2 呼吸道护理

3.2.2.1 麻醉未清醒时应采取仰卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管内。麻醉清醒生命体征平稳后取半卧位，认真向患者讲解咳痰重要性，鼓励患者咳嗽排痰。

3.2.2.2 有效咳痰

清醒且生命体征平稳后取半卧位，开始进行有效咳嗽，将呼吸道内分泌物、痰液尽可能清除干净。术后第1日清晨，让患者坐起，护士拍背，指导患者深呼吸后将痰咳出。指导患者做有效氧驱动雾化吸入。咳嗽时轻压刀口，用手叩击，使小气管内的痰液或血凝块松动。老年患者大多咳嗽能力较差，用手指轻压天突穴，可诱发咳嗽。观察咳出痰液的颜色、量、气味。痰稠、咳痰无力患者一旦出现发绀，呼吸浅快，呼吸音减弱现象，立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰[3]。做好窒息的抢救准备。

3.2.2.3 氧气的湿化与温化

定时给湿化瓶加温水，使水温保持在50～60℃ ，吸入气温在32℃左右，以保持呼吸道粘膜温化、湿润，有利于痰液排出，同时可增加氧分子的弥散能力和氧分压，提高氧疗效果。也可同时给予雾化吸入(生理盐水60mL，沐舒坦30mg)3次/d，每次l5～20min，以达到稀释痰液的目的

3.2.2.4 控制感染

遵医嘱常规应用抗生素，严格控制输液速度在50滴/min以下，以免加重心脏负担。观察药物疗效，做到合理用药。在进行各项操作时，严格无菌操作。做好口腔护理，2次/d。

3.2.3 止痛

鼓励安慰患者，对其疼痛表示理解，耐心向其讲解疼痛的发生机理与过程。进行各项操作时，动作轻柔，避免增加患者痛苦。伤口疼痛影响咳痰者给予有效止疼。遵医嘱适当应用神经阻滞剂或止痛剂，注意观察药物疗效。

3.2.4 各管道护理

术后必须保持胃肠减压管通畅，严密观察引流量性状、气味并准确记录，经常挤压胃管，防止因胃扩张挤压肺脏。同时要保持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、颜色、性质，及早发现有无活动性出血，有无液体积存，防止积血、积液挤压肺脏，导致肺不张、肺内感染[4]。

3.2.5 营养支持

食管癌患者手术前大多有不同程度的营养失调，术后由于胃肠减压，维生素、电解质的丢失引起内环境紊乱。因此术后给予足够的营养支持，尽快恢复内环境的稳定，提高机体的免疫力；帮助体力的恢复，有利于减少肺部并发症。注意口腔卫生。

3.2.6 早期活动

向患者讲解早期活动的重要性，鼓励患者早期活动。方法是拔除气管插管后开始做下肢屈伸运动；患侧上肢可做上举、触摸头顶及对侧耳朵的练习，也可以用健侧手握住患侧手腕做上举动作，视病情的恢复情况逐渐增加活动量，以患者能耐受为止，保证充分睡眠。