髋臼骨折的分类与治疗体会

朱剑峰 孙轩武 陈 宇 贺成铭

髋臼骨折多由高能量损伤直接引起。髋臼骨折是累及负重关节面的严重创伤，由于髋臼的解剖位置深，骨折类型复杂，治疗困难。以往多采用牵引治疗，很难达到解剖复位和晚期良好的关节功能。随着骨科内固定技术的进步和内固定器械的发展，现在对于髋臼骨折多积极行切开复位手术内固定治疗[1,2]，因此对于骨折的分类、手术方式的选择，对于髋臼骨折愈后效果有着重要的意义。

今将齐齐哈尔市公安医院2005年8月至2009年5月收治的髋臼骨折35例37侧报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者35例37侧，男26例27侧，女9例10侧。年龄18～65岁，平均年32.6岁。车祸伤28例29侧，坠落伤3例4侧，重物砸伤4例4侧。5例合并多处骨折，脾破裂1例，坐骨神经损伤2例，创伤失血性休克4例。伴股骨头中心脱位2例，后脱位5例。

1.2 骨折类型

按Letournel分类[3]，将髋臼骨折分为简单骨折和复合骨折两大类，共10种。简单骨折是指髋臼一个柱或壁的骨折，分为后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横形骨折。复合骨折是指含有2种以上简单骨折形式的骨折，分为双柱骨折、横行加后壁骨折、T形骨折、后壁加后柱骨折、前和后柱半横形。Matta等[1]指出可用顶弧角测量来估计髋臼负重顶损伤情况。本组35例37侧病例分为：前壁骨折7侧，伴前柱骨折5；侧后壁骨折6侧，后柱骨折13侧，双柱骨折3侧，“T”形骨折3例。合并股骨头后脱位5例，合并股骨头中心性脱位2例。

1.3 治疗方法

本组病例35例37侧手术治疗。手术时间为创伤后4～14d。手术入路包括：髂腹股沟入路7例，Smith-Peterson入路5例，Kocher-Langenbeck入路25例。髋臼重建钢板，拉力螺钉者，合金ATM固定。术后患肢皮牵引2～3周，术后24～48h拔引流后开始活动肌肉和关节，结合使用CPM机进行持续被动功能活动，以加强关节模造，2～3个月开始逐渐负重。

2 结 果

本组24例26侧获得随访，随访时间10个月～3年。按Matta疗效标准，结果：优11侧，良9侧，可4侧，差2侧。优良率达76.9%。

3 讨 论

髋臼骨折多为严重的交通事故致伤，相当多的人伴有其它损伤，髋臼是一个不规则的几何体，在臀部有丰富的软组织保护，且髋臼骨折是关节内骨折，应予以解剖复位，复位精确性与临床疗效密切相关[4]。髋臼骨折分类较复杂，故检查时除摄X线骨盆正位片外，应加摄髂骨斜位及闭孔斜位片。而螺旋CT三维重建在累及关节面的复杂骨折，尤其在髋臼骨折的诊断中显示出优越性，能清楚地显示传统X线片所不能直接显示的关节面骨折[5]。通过放射学对骨折类型有一个正确判断而制定最佳的手术方案。Matta提出按顶弧角确定髋臼负重区受累程度，决定是否手术，在临床上有较大参考价值。我们的手术指征是：①凡经髋臼负重区的骨折，骨折移位＞3mm。②关节内有游离骨块合并股骨头复位不良。③骨折块占整个后壁40%以上的后壁骨折，以及后柱骨折致关节不稳定者。④合并有神经、血管损伤。髋关节是全身最大的球窝关节，当髋臼骨折移位后，月状关节面参差不齐，如果关节不经切开复位和内固定使其准确复位，头与臼必然不相适应进而发生创伤性髋关节炎。所以一旦发生髋臼骨折，对于常伴有其它威胁生命的损伤和休克，首先予以处理后，患者病情平稳应后尽快处理髋臼骨折，手术时间一般以伤后14d内处理为宜，众多学者认为最佳手术时间应在伤后2～10d。选择手术入路的原则是既要充分显露骨折一般，又要少剥离附着于骨盆的肌肉，还要避开过多的神经和血管。髋臼骨折手术相对复杂，术者对于骨折的类型、暴力特点、移位机制的充分认识，从而选择恰当的手术入路是提高愈后疗效的关键。本文强调术前术后牵引必要性，术前骨牵引可以有效避免骨折再移位及股骨头软骨面的再损伤，能够维持肌肉及韧带的松弛，便于术中骨折及股骨头复位成功。术后牵引对于术后早期制动，骨折稳定的初步重建，局部软组织修复，有积极的意义，在此基础上，可及早进行CPM机持续被动的关节活动，以利髋臼骨折的修复和关节面的模造。术后不主张过早负重，严格定期复查X线片，一般在术后2～3个月，明确骨折完全愈合，关节面模造较好后，才能逐渐恢复负重活动。可有效减少发生骨关节炎和股骨头坏死等并发症的发生率。

[1]Matta JM,Anderson LM,Epstein HC. Fractures of the acetabulum.A retrospective analysis[J].Clin Orthop Relat Res,1986(205):230-240.

[2]孙俊英,唐天驷,洪天禄,等.移位髋臼横形骨折的诊断和治疗[J].中华骨科杂志,1996,16(9):540-543.

[3]Letournel E. Acetabulum Fracture: classific management[J].Clin Orthop Relat Res,1980(151):81.

[4]Liebergall M,Mosheiff R,Low J,et al.Acetabular fractures.Clinical outcome of surgical treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1999(366):205-216.

[5]顾湘杰,陈劲松,鲍根喜,等.计算机三维成像技术在骨科领的应用[J].上海医科大学学报,1998,25(1): 23.