120例甲状腺结节的诊断和外科治疗体会

潘光林

甲状腺结节是一种常见疾病，发病率达4%～7%[1]。近年来，由于常规体检的开展和超声检查普遍应用于临床，人群甲状腺结节的发现率正呈快速上升趋势。甲状腺结节的良恶性，甲状腺结节是否手术，手术方式等值得研究，直径＞1cm的甲状腺结节的治疗方法主要是外科手术。术前掌握适应证和治疗原则。不同类型的甲状腺结节治疗方法不同，恶性甲状腺结节误诊可能延误诊治，手术不规范可导致肿瘤复发；如果甲状腺结节是良性的，外科手术就会容易发生甲状腺功能低下等并发症，并给患者带来痛苦，给家属带来经济负担。因此对于甲状腺结节的术前诊断至关重要。我们特总结2005年3月至2009年12月夏津县人民医院外科收治的120例甲状腺结节手术患者，进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男37例，女83例；年龄15～72岁；病程7d～22年。76例患者因为摸到颈部肿块就诊，另外44例患者在体检时发现甲状腺结节。结节的大小在1.2cm×0.7cm～6cm×10cm。有2例患者发生声音嘶哑，另有1例患者有呼吸困难，喘憋和气管压迫感。所有患者在术前常规行血清T3、T4、TSH检测，有4例患者甲状腺功能低下，1例亚临床甲状腺功能低下；甲状腺功能亢进1例，亚临床甲状腺功能亢进1例。120例都进行甲状腺彩超检查，都有甲状腺结节存在，且其直径＜1cm，其中单个结节51例(42.5%)，多发结节69例(57.5%)；19例行颈部CT扫描，其中气管受压推移3例(2.5%)，胸骨后肿块5例(3.47%)。

1.2 治疗方法

本组119例行择期手术，其中59例术前诊断为甲状腺瘤而行甲状腺瘤行患侧叶腺体切除或大部分切除术；60例术前诊断为结节性甲状腺肿行双侧甲状腺次全切除术；1例因呼吸困难紧急行峡部切除术以解除压迫。

2 结 果

经病理学检查，甲状腺腺瘤58例(48.3%)，结节性甲状腺肿51例(42.5%)，桥本甲状腺炎3例(2.5%)，甲状腺癌11例(9.16%)(其中乳头状癌7例，滤泡状癌2例，髓样癌1例，淋巴瘤1例)。

3 讨 论

3.1 甲状腺结节的术前诊断

甲状腺结节性质多种多样，其临床表现、治疗方案和预后也截然不同，因此对甲状腺结节正确分类至关重要，特别是良恶性结节的鉴别诊断。故术前对甲状腺结节的诊断是必需的。下面结合本组120例甲状腺结节的术前诊断和病理结果进行分析如下。

3.1.1 甲状腺结节临床表现

甲状腺结节的临床表现呈异质性。如何在术前正确诊断其性质需尤其注重其患病史和严格的体格检查。甲状腺结节的好发年龄是20～40岁。大部分甲状腺结节无症状，在查体中或无意中发现。部分伴有甲状腺功能亢进者可有高代谢症状如怕热、多汗、多食、消瘦、易激动等表现。部分结节合并亚急性甲状腺炎甲状腺炎，这部分患者常有上呼吸道感染病史，低热、局部疼痛等表现，甲状腺功能可亢进、正常或低下[2]。女性甲状腺结节发病率明显高于男性，男女患病比率为10～20∶1。

3.1.2 良恶性结节鉴别诊断的临床线索

甲状腺癌缺乏典型的症状和体征，甲状腺结节术前正确的诊断要结合临床情况综合判断。结合我们120例诊治体会总结如下：详细询问病史，仔细体格检查。病史询问中尤其注意结节进展的情况，是否有甲状腺功能亢进和甲状腺功能低下的表现，伴随的其他症状如声嘶等。仔细检查肿块的大小、质地、活动度、与周围组织的关系，尤其检查有无浅表淋巴结转移。本组11例甲状腺癌中2例有淋巴结转移。伴有如下线索时，要首先怀疑甲状腺癌：①没有甲状腺疾病的家族史和没有颈部放疗史的患者出现甲状腺单发结节。②近期生长较快的结节或突然增大的结节要高度怀疑甲状腺癌，另外不随吞咽活动、固定的结节，质地坚硬、形态不规则的结节。③结节侧有肿大坚硬的淋巴结。④若有颈交感神经受压的表现如霍纳征和喉返神经受压表行如声音嘶哑，要高度疑为恶性，应仔细询问肿块进展情况及检查肿块，常规行超声+细针穿刺活检，如仍有疑似则均应术中快速冰冻切片确定性质以选择正确的手术方式。⑤本组1例桥本甲状腺炎患者在1周内肿块突然增大，因呼吸困难紧急峡部切除，病理诊断为桥本甲状腺炎合并原发性甲状腺淋巴瘤。甲状腺结节短期内突然快速无痛地增大，应首先考虑癌肿可能。但应注意甲状腺瘤患者在一定诱因作用下，发生囊性变出血，也可以在短期内明显增大，同时伴有局部胀痛、不适或剧烈咳嗽，重体力劳动是常见诱因。有放疗病史的儿童，甲状腺癌发生率明显升高。甲状腺功能亢进和甲状腺癌，尤是髓样癌有一定家族遗传倾向，有甲状腺癌或其他类癌综合症家族者，应警惕髓样癌可能。⑥单发孤立结节同时随吞咽上下活动性减低，触诊质硬且不均匀，形态不规则，界限不清且固定，无触痛，恶性可能性大。⑦多发结节良性可能性大，如甲状腺功能减低，先补充优甲乐（左旋甲状腺素片）治疗半年左右。如治疗无效而且结节增大，应高度怀疑为恶性，立刻手术。术后口服优甲乐6个月以上，维持 FT4正常上限，TSH(促甲状腺素)于正常下限。⑧结节继发甲状腺功能亢进，或出现压迫症状，也具有手术指征。⑨单发实性结节如诊断为良性，可先服左旋甲状腺素片3～6个月，若结节缩小可继续服药，若不变或增大则行手术。对怀疑为恶性的结节或自主性高功能结节均须手术治疗[3]。术中须将结节连同包膜外1cm甲状腺组织一并切除，不论术前诊断如何，术中常规行快速冰冻切片检查，以明确性质，指导治疗。

3.1.3 辅助检查

临床上发现颈部肿块，为了明确诊断，可进行如下辅助检查：①首先进行甲状腺功能检查。②颈部超声多普勒检查：甲状腺超声检查能准确测定结节的大小，囊、实性的区分，显示周围淋巴结的大小和质地。并可通过淋巴结中部密度的高低判断淋巴结的性质。且可通过其中部密度的高低来判断是否为肿瘤转移性淋巴结肿大。③放射性核素扫描，可了解甲状腺功能活动情况。④细针穿刺活检(FNA)，FNA被认为是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查，其总的诊断正确率在90%以上，要注意排除假阴性。穿刺技术的高低能影响诊断阳性率的高低。FNA还可以对恶性病变进行病理诊断，从而决定治疗方案。⑤血清学检查甲状腺球蛋白水平，以排除自身免疫性病变。⑥CT扫描也是甲状腺结节术前检查常用的诊断技术，可辅助判断恶性甲状腺结节。伴有周围组织和结构受侵的变现如气管、喉返神经、颈丛等，及颈部淋巴结肿大，活动度差首先考虑恶性结节。

3.2 甲状腺结节的外科治疗

3.2.1 甲状腺癌症状不典型，术前确诊有一定困难，再次手术术式相对较多，术中应行快速冰冻病理检查，然后根据肿瘤的病理分型、患者年龄、伴随内科情况及肿瘤生长部位，及其与周围组织结构的关系来决定手术原则和方式。

3.2.2 对无淋巴结转移证据的甲状腺癌是否需要预防性淋巴清除，意见不统一。有学者认为预防性颈淋巴清除，并不能提高生存率，盲目扩大根治，损伤喉返神经、甲状旁腺。

3.2.3 通过120例患者的随访，我们认为：甲状腺乳头状癌病变只侵犯一叶，另一叶正常，属于低危组，可以患侧、峡部、健侧腺叶切除，也可以患侧腺叶全切加峡部切除。若两叶均有病变，建议行甲状腺全切。头颈部有放疗史的甲状腺癌，甲状腺全切还适用于头颈部有放疗史的甲状腺癌。如为隐性癌或腺叶内癌行包括峡部的腺叶切除，高危组则行甲状腺全切除，或较轻的一侧行近全切除。体积小、包膜完整的滤泡状癌手术原则按乳头状癌处理，浸润型滤泡状癌仅有轻度包膜侵犯行腺叶切除加峡部切除，一般不做预防性淋巴清扫，对恶性程度较高浸润型的滤泡状癌则行患侧叶全切加对侧叶近全切除，有颈淋巴结转移时，行功能性颈清扫或行改良根治术及根治切除术。对于髓样癌，亦按上述原则处理，而对于未分化癌一经确诊，有条件者即应行全颈大野放疗，待肿瘤缩小或退化后再做甲状腺全切加同侧颈清扫，再加术后放、化疗，一般不做单纯手术治疗。

[1]何春兰,陈平,赵建国,等.甲状腺全切除术76例临床应用[J].中国现代普通外科进展, 2009,12(7) :26-28.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:315.

[3]施秉银.重视甲状腺疾病的规范化诊断与治疗[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22(2):41-43.