12例距骨体骨折的治疗分析

罗骞

(湘潭县人民医院老院外二科 湖南 湘潭 411200)

距骨骨折是踝关节部位的严重损伤之一，治疗难度大，距骨体骨折占距骨骨折的25%，区分距骨颈和距骨体骨折主要看骨折线是否通过距骨上关节面或距下关节后关节面。骨折后继发距骨缺血性坏死和创伤性关节炎的发生率很高，预后较差，因此如何选择正确的治疗方法非常重要。我院自2000年1月至2009年12月共收治距骨体骨折15例，现就经治疗后并获得随访的12例进行分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例距骨体骨折病案中，男8例，女4例；年龄15～62岁，平均30.8岁。致伤原因：坠落伤8例，交通伤1例。按Boyd和Knight剪力骨折分型：I型7例，其中IA型1例，IB型2例，IC型2例，ID型2例；Ⅱ型3例，其中ⅡA型1例，ⅡB型2例；粉碎性2例。伤后至治疗时间3～14d，平均6d。

1.2 治疗方法

IA型、IB型移位小于3mm，ⅡA型、无移位粉碎性骨折，均用石膏固定6-8周。移位大于3mm的IB型、IC型、ID型、ⅡB型骨折和粉碎骨折，先手法复位，以小于3mm为满意复位标准，行石膏外固定；如果复位失败，行切开复位，半螺纹钉加压固定。距骨关节面损伤非常严重，而且难以修复，I期采用Blair胫-距-跟融合术。本组石膏固定3例，切开复位内固定6例，I期Blair胫-距-跟融合术3例。其中2例切开复位内固定后2～3年，因行走疼痛，行Ⅱ期关节融合术。

2 结果

2.1 评定标准

随访时间1～10年。采用Hawkins评分标准，从疼痛、关节活动度、跛行来评定疗效。①疼痛：无痛6分，疲劳痛3分，走路痛0分。②关节活动度：完全正常3分，部分正常2分，关节融合1分，畸形愈合0分；胫距和距下关节活动度分别评分。③跛行：无跛行3分，有跛行0分。3项满分为15分，优13～15分；良10～12分；可7～9分；差≤6分。

2.2 结果

①手法复位石膏固定3例，其中IA型1例，IB型1例，ⅡA型1例。结果为优1例，良1例，可1例。其中距骨缺血性坏死1例，踝及距下关节炎各1例。②切开复位内固定6例，其中I B型1例，IC型2例，ID型1例，ⅡB型1例，粉碎骨折1例。结果为优1例，良2例，可1例，差2例。其中距骨缺血性坏死5例，踝及距下关节炎分别为5例和3例，骨折不愈合1例。其中疗效差的4例中2例为创伤性关节炎，其中1例Ⅱ期行关节融合术，结果良2例，可1例；1例为缺血性坏死，关节面塌陷，Ⅱ期行关节融合术，结果良1例。③I期Blair关节融合术3例，ID型1例，ⅡB型1例，粉碎骨折1例。结果良1例，可2例。I期和Ⅱ期行关节融合术共12例，结果良7例，可5例。

3 讨论

缺血性坏死是最常见的并发症之一，文献报道距骨体骨折缺血性坏死的发生率为25%～50%。本组病例中，骨折移位小于3mm的石膏外固定组，距骨缺血性坏死的发生率为10%，移位大于3mm的切开复位组，距骨缺血性坏死的发生率为78%，而全部12例的平均距骨缺血性坏死率只有44%。本组病例中，距骨缺血性坏死5例，其中4例缺血性坏死范围不大，对距骨上、下关节面影响较少，距骨外形没有显著改变且无症状，关节功能良好，不需要处理。只有2例，因缺血性坏死引起关节面塌陷，行关节融合术。手法复位石膏固定3例中，踝及距下关节炎分别为30%和40%。切开复位内固定6例中，踝及距下关节炎的发生率分别为83%和56%。I期Blair关节融合术3例，经过长期随访无踝及距下关节炎的发生。无论采用保守治疗还是切开复位内固定，创伤性关节炎的发生率都很高，预防的关键是距骨骨折的解剖复位。切开复位内固定效果差的4例中2例为创伤性关节炎，其中3例Ⅱ期行关节融合术，结果良2例，可1例。由此可见，关节融合是治疗创伤性关节炎的有效途径。I期和Ⅱ期行关节融合术共10例，优良率58%。踝关节融合术对外观影响小，能获得持久稳定和无痛，丧失的功能可有中跗关节部分代偿，术后效果满意，容易被患者接受。因此关节融合可作为严重距骨体骨折和其并发症的有效措施。

综上所述，移位小于3mm骨折宜组石膏外固定，手法复位后骨折移位大于3mm应切开复位内固定，关节面不能修复的粉碎骨折宜采用I期Blair胫-距-跟融合术。关节融合可作为严重距骨体骨折和其并发症的有效治疗方法，距骨体剪力骨折和粉碎骨折预后差。

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