桥小脑角肿瘤的手术治疗(附50例报告)

周建东 刘永进 周清芳

(1.上饶市人民医院 江西上饶 334000; 2.上饶市立医院 江西上饶 334000; 3.广丰县人民医院 上饶广丰 334600)

桥小脑角区(Cerebellpontine angle,CPA)是颅内肿瘤的好发部位,该区域部位深,周围神经、血管结构复杂,肿瘤手术切除难度较大,术后并发症多。我科自2008～2009年运用经显微手术治疗桥小脑角区肿瘤50例,现将临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共50例,男30例,女20例,年龄23～67岁,平均42岁。主要症状表现为桥小脑角综合征和颅内压增高征,耳鸣听力下降30例,面部麻木17例,三叉神经痛12例,面瘫8例,饮水呛咳5例,头痛伴恶心呕吐20例,行走不稳10例。

1.2 影像学资料

50例术前均经头颅CT扫描和MRI检查证实桥小脑角区占位。头颅CT检查示:平扫肿瘤低密度6例,等密度15例,高密度10例,混合密度19例;增强扫描肿瘤密度均匀强化17例,不均匀强化28例。头部MRI检查示:T1加权像低信号16例,等信号2例,T2加权像等信号4例,高信号18例,有囊变10例,其中第四脑室、脑干受压32例,内听道扩大17例,造成不同程度的脑积液30例,肿瘤最大直径2.0cm的6例,2.0～4.0cm的35例,≥4.0cm的9例。

1.3 手术方法

本组病例中50例均采用枕下乙状窦后人路,骨窗前以乙状窦为界,上以横窦为界,骨窗约为3.5cm×4cm大小,操作时严格遵循“三少一多”的微创原理:使用小流量双极电凝、减少牵拉或轻牵拉肿瘤及周围结构,少用钝性分离,尽量多用锐性分离。在骨瓣形成过程中,注意防止静脉窦损伤。充分暴露乙状窦侧,高速微型钻磨除乳突气房,乙状窦可部分向前移位到乳突腔,以便增加暴露范围。“十”字型剪开硬脑膜并加以悬吊,然后开放枕大池,放出脑脊液,使颅内压充分下降,达到术野充分暴露;应用自动牵开器将小脑半球向内侧牵开,暴露肿瘤。详细辨认肿瘤表面有无神经经过,及正常组织供血动脉,小心分离神经血管,充分暴露瘤体,然后电灼肿瘤表面。尽可能先在紧邻肿瘤处电凝剪断肿瘤的供血血管。如为囊性肿物,首先抽出囊液以缩小瘤体;如为实性者则切开肿瘤包膜,行包膜内分块切除,边切除边止血,尽可能切除肿瘤组织,缩小肿瘤体积,但不可切穿包膜,防止损伤脑干、颅神经和血管。肿瘤包膜塌陷后即可行包膜分离,确定肿瘤周围神经的位置,从外侧分离内听道,然后自上向下分离肿瘤,将第Ⅶ、Ⅷ颅神经血管束从肿瘤内侧分离下来,并逐步分离进入小脑桥脑角,将肿瘤全部切除。当分离肿瘤上极时注意保护三叉神经,分离下极时注意保护后组颅神经和小脑后下动脉及其分支,内侧保护脑干和小脑前下动脉及其分支。彻底止血,反复冲洗创腔,硬膜下腔不放置引流管,尽可能缝合硬脑膜,可行人工硬脑膜减张缝合,固定骨瓣,逐层缝合头皮,无菌包扎,以防脑脊液漏和感染。

2 结果

在本组直径≤2.0cm的肿瘤6例,均达到全切除;直径2.0～4.0cm的肿瘤35例,25例全切除;直径≥4.0cm的肿瘤9例,5例全切除。本组50例,肿瘤全切除40例,次全切除8例,部分切除2例,全切除率为80.0%。所有患者均在术后5d内下床活动,生活能够自理,未出现1例颅内感染及脑脊液漏。术中保留面神经38例,面神经解剖保留率76%。术后病理报告:听神经瘤35例,脑膜瘤9例,胆脂瘤3例,三叉神经鞘瘤3例。本组无死亡病例,轻度面瘫11例,听力下降6例。

3 讨论

随着现代科学技术的日益进步,微创理念已深入到外科手术的各种领域。在神经外科手术中,CPA肿瘤的手术危险性、死亡率及并发症已大大降低。目前的手术目标除了尽可能地切除肿瘤,延长患者生命;另外一个很重要的任务就是尽可能减少手术并发症,使患者能在术后早日康复,并获得良好的生活质量。

3.1 手术入路

本组50例均采用枕下乙状窦后人路,骨窗约3.5cm×4.0cm大小,该入路具备,切口小、骨窗小、路径短等优点,对小脑组织牵拉干扰少,可最大限度保护脑组织及其他颅内结构,减少对脑组织损伤而引起的小脑肿胀,为手术最后缝合硬脑膜,避免脑脊液漏提供可能,符合微创原理,能够使患者早日康复。已为绝大多数神经外科医师所采用,本入路术野暴露广泛,能够提供同时保留面神经和听神经的最佳机会,为术者提供了良好的肿瘤-脑干界面和幕孔区域视野[1～2]。

3.2 手术探讨

目前CPA肿瘤手术,尤其是大型听神经瘤切除术的目的,早已不仅仅是切除肿瘤延长患者生命,而是彻底切除肿瘤包括内听道肿瘤的同时,完整保留面神经甚至耳蜗神经功能才是手术治疗的最理想结果[3]。为了达到获得足够的操作空间,减少对脑干、神经和血管的干扰,在暴露桥小脑角之前可先降低颅内压,根据具体情况采用术前术中药物降压、术前枕大池释放脑脊液、术前侧脑室外引流。熟悉肿瘤周围的解剖结构,特别是与蛛网膜的关系,分清肿瘤与脑组织的分界面,为保护脑干、神经和血管提供可能,从而达到降低病残率,提高手术疗效。肿瘤较大暴露不完全时,切开肿瘤包膜,作瘤内分块切除。上皮样囊肿和听神经瘤均应先行囊内切除。肿瘤囊内切除时,注意切开肿瘤包膜方向一定要与听神经走行方向平行,作扩大切口时,“T”字切开,方向朝肿瘤下极,这样可以避免损伤面神经[4]。瘤内分块切除后再进一步分离瘤周组织,在此过程中要注意分离肿瘤组织与小脑交界处的神经、血管、脑膜,其中分离被肿瘤包绕着的动脉和与肿瘤粘连的颅神经是肿瘤全切除的关键[5～6]。三叉神经一般位于肿瘤内上极,后组颅神经一般位于肿瘤下极,但面神经可有不同走向,大多数情况下行位于肿瘤的腹内侧,除面神经外其他颅神经很少与肿瘤瘤壁粘连紧密,因此囊内切除缩小瘤后即可从瘤周囊壁分离,注意保持蛛网膜完整性,尽量不要分破。由于肿瘤位于蛛网膜外,而面神经位于蛛网膜下,故可以从肿瘤脑干端寻找辨认面神经根,防止切除肿瘤时损伤面神经。手术过程中,应遵循从正常区到异常区分离,沿着血管、神经的轴向分离,在保证不损伤正常组织的前提下,尽可能锐性分离,不要过早电凝肿瘤包膜上的较大过路血管,防止血管痉挛。使用双极电凝或磨除内耳道后壁时,常规要用生理盐水冲洗降温,防止热传导损害神经组织。在分离神经、血管过程中,注意湿棉片保护神经、血管及脑组织,以防损伤这些组织。尽管严格遵循这些微创原理,而且面神经也被完整分离出来,但是术后仍出现完全或不完全性周围性面瘫。究其原因可能是由于手术分离肿瘤过程中,牵拉破坏了面神经的滋养血管,或因肿瘤体积压迫,引起面神经缺血、变性,甚至发生脱髓鞘改变,手术的进一步干扰,综合作用导致面神经功能障碍。

因此,充分暴露肿瘤,熟悉入路及其解剖,手法熟练,操作时严格遵循“三少一多”的微创原理,即操作时使用小流量双极电凝、减少牵拉或轻牵拉肿瘤及周围结构,少用钝性分离,尽量多用锐性分离,最大限度切除肿瘤,从而有效保护脑干、神经和血管,减少正常脑组织的损伤和水肿,提高肿瘤的手术全切除率和疗效及达到恢复顺利和减少并发症的目的,使患者早日康复、下床活动、生活自理。

[1]De la Cruz A,Teufert KB.Transcochlear approach to cerebellopontine angle and clivus lesions: indications,results,and complications[J].Otol Neurotol,2009,30(3):373～80.

[2]Rhoton AL Jr.The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach[J].Neurosurgery,2000,47(suppl3):93～130.

[3]Gerganov V, Bussarsky V, Romansky K,et al.Cerebellopontine angle meningiomas. Clinical features and surgical treatment[J].J Neurosurg Sci,2003,47(3):129～135.

[4]Nakamura M, Roser F, Dormiani M,et al. Facial and cochlear nerve function after surgery of cerebellopontine angle meningiomas[J].Neurosurgery,2005,57(1):77～90.

[5]Dizdarevick,Link MJ.Operative treatment of the vestibular schwannoma(acoustic neuroma):correlation between surgical approach andcranialnerves lesion[J].Med Arh,2005,59(3):160～163.

[6]Zimmermann M,Kellermann S,Gerlach R,et al.Cerebellopontine anglelipoma:case report and review of the literature[J].Acta Neurochir(Wien),1999,141(12):1347～1350.