中医辨证治疗肝郁患者20例
2010-02-11田泽民
田泽民
郁之所以被视为病，多由于患者所欲不遂，心情不畅而导致气机郁结，中医通常称其为郁证。郁证的病机，以肝气郁结为主。肝为五脏之一，与胆相连，藏血而主疏泄，和机体气血运行密切相关。疏泄，即疏通畅泄之意。疏泄失常不仅肝脏发生病变，在病变过程中，由于患者体质、诱因等不同，还可引起其他脏腑多种病证，涉及现代医学消化、呼吸、心血管、神经、内分泌等系统疾患，这些病证，为临床中常见的病证。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择病例2006至2008年黑龙江省哈尔滨市道里区中医医院进行治疗的20例，其中住院患者10例，门诊患者10例。男11例，女9例，年龄21～48岁。
1.2 治疗标准
所有病例均符合《中药新药治疗肠易激综合征的临床研究指导原则》制定的肝郁脾虚证诊断标准[1]。
2 中医治疗
2.1 中医辨证分型
肝郁主证胸胁胀满疼痛，腹胀，精神抑郁，其中包括情绪低落，精神不振，忧愁伤感，思虑重重或注意力集中于本身疾病难于解脱，肝脾大。
2.1.1 肝郁气滞型
包括肝胃不和。两胁胀痛或串痛，腹胀满，胸闷纳减或当情绪变化时证即加重，脉弦苔白，或兼食后腹胀、嗳气吞酸。
2.1.2 肝郁脾虚型
包括肝脾不和。两胁隐痛，胸闷腹胀，恶心纳呆，身困乏力，小便不利，大便溏，气短懒言，面色苍黄脉沉弦或缓而无力，舌淡苔白腻或白滑。或午后入夜腹胀或持续腹胀，或胁肋坠痛。
2.1.3 肝郁湿热型
包括夹热，化热。胁痛有定处或胀痛，触之明显，口苦、恶心、纳呆烦躁，尿黄便燥，舌红、苔黄腻、脉弦滑。或胁灼痛，舌稍红，苔薄黄。
2.1.4 肝郁血淤
胁刺痛，定而不移，面色晦暗，形体消瘦，肌肤甲错，肝大质硬，眼雾目暗，脉弦涩，舌质紫暗或见淤点斑。
2.1.5 肝郁阴虚
包括血虚。两胁隐痛，按之较舒，头昏耳鸣，五心烦热，夜寐不安，口苦咽干，腰膝软，脉细数或弦细，舌质红，少苔或无苔。或见失眠，多梦，舌尖红。
2.2 治疗方法
祖方是仲景四逆散，能治气郁、手足冷的症候，为疏肝理气的基础方。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等方者是由此加减而成的。余常在临床上以柴胡疏肝散为疏肝理气的常用代表方，该方以仲景四逆散柴胡、枳实、芍药、甘草加香附、川芍，枳实改为枳壳。本方擅于行气、解郁、兼可理血。既不伤胃，又不破气，且不滋腻。临床根据发病特点随证加减应用如下肝气郁滞胸胁胀满或隐痛时窜不定，痛甚则引胸、背、肩，可伴有胸闷、嗯气、善叹息，易躁易怒，舌苔白，脉弦。症状产生与加重常与情志波动有关。本方加香椽、佛手、檀香，痛甚加川楝子、元胡、郁金等。痰气郁结咽喉，咳之不出，咽之不下，咽如炙商，可合半夏厚朴汤。痰气交结于颈项部的瘦气，可酌加元参、贝母、海藻、昆布、海蛤粉、黄药子、生龙牡。肝气犯胃症见胃脘隐痛、胀满、食欲不振等，本方加谷芽、麦芽、炒莱服子、神曲、陈皮、木香等药。气郁化火胸胁灼痛，心神烦扰，口干苦，性躁易怒，舌苔黄、舌质红，脉弦而数。本方可酌加黄琴、丹皮、栀子、获菩、元参、沙参、川楝子等药。妇女乳房胀痛，经期提前色紫，可与丹栀逍遥散合用。肝郁气滞兼有肝经湿热，全身黄染如桔色，目、小便皆黄，可酌加茵陈蒿汤。肝气郁滞久而致血淤，痛如锥刺，固定不移，舌质紫暗，脉细涩，宜合血府逐淤汤加减。在临床中尤为常见，妇女更年期肝郁气滞，月经不调，特别是行经前四肢浮肿、且觉手腿憋胀，乳房胀痛，胁痛，情绪易激动，脉弦数。柴胡疏肝散加泽泻、茯苓、泽兰叶、益母草、合欢花。肝郁治疗以疏肝解郁，理气止痛为正治。在急性早期炎症旺盛阶段，具实证热证者加用一些清热解毒或清热利湿的药物则效果较好必要时佐以理脾消导或活血的药物。而对腹胀，纳呆或胁痛等证的治疗有增强效果的作用，在肝脾肿大方面适当应用软坚散结，消淤破积的药物也可收到一定的效果，与各家报道相类似。
3 疗效判定
显效：症状体征客观检查均有明显好转或消失者。好转：症状体征客观检查仅有部分好转或消失者。无效：症状体征客观检查没有变化甚至恶化者。
显效12例，占60%，好转6例，占30%；无效2例，占1%。
4 结 论
疏肝为主要治法，疏肝必理气，故习称“ 疏肝理气”[2]。本方对于20例肝郁患者进行辨证分治有明显良好的疗效。以上简述肝郁的辨证施治中还须注意的是，临床上见到患者常因多病之苦，更使精神抑郁加深，本是因郁致病，复又因病致郁，往往相互影响，易于反复缠绵，因此，在适当选用药物治疗的同时，必须重视心理疗法，谆谆告诫患者“移情易性”，要性情开朗，胸怀宽广，戒躁怒，去忧郁，养精神，以消除气郁的病因。与以上药方配合心理疏导是十分重要的，而且也是必要的。
[1]中华人民共和国卫生部发布. 中药新药治疗肝郁脾虚证的临床研究指导原则[S].中药新药指导原则,1993:96.
[2]戴永生,周睿娴,杨静.252例中医脾病五行辨证医案调研探微.学术探讨与论述[J].辽宁中医杂志,2008,35(11):1662-1663.
