胃癌并肝硬化门脉高压患者的治疗体会

黄侯添

茂名电白县人民医院自2001年1月至2009年4月，收治胃癌合并肝硬化门脉高压患者51例。现将治疗体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组51例患者中，男性35例，女性16例；年龄32～68岁，平均（42.3±7.9）岁。其中贲门癌15例，胃体癌13例，胃窦癌23例；肿瘤分期：Ⅱ期3例，ⅢA期30例，ⅢB期13例，Ⅳ期5例；肝功能Child分级：A级44例，B级7例。肝炎性肝硬化29例，乙醇性肝硬化9例，血吸虫病肝硬化1例，胆汁淤积性肝硬化3例，药物性肝硬化2例，原因不明肝硬化7例。

1.2 治疗方法

所有病例均采用手术治疗。手术前做相关检查，充分了解肝脏和脾脏的形态、门静脉扩张和血流动力学改变、食管胃底静脉曲张和脾功能亢进程度、腹水的存在与否及凝血功能，并进行肝脏的功能测定，评估肝脏储备功能。术前对患者的营养状态和肝功能储备进行评估，补充血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正贫血和低蛋白血症、凝血功能障碍，改善营养状态，有腹水者可适当使用利尿药。根据每个患者情况，进行个体化的手术方案设计。共行根治性远端胃次全切除18例，同时行脾切除和贲门周围曲张血管离断6例；根治性近端胃次全切除13例，同时行脾切除并贲门周围血管离断7例；全胃切除10例，同时行脾切除并贲门周围血管离断4例；姑息性远端胃大部切除3例。

2 结 果

手术切除率100%。共死亡9例，其中因创面广泛渗血死亡3例、因肝性脑病死亡2例、因肝功能衰竭死亡4例，病死率为17.6%；发生并发症14例，其中瘘管渗出致腹腔感染4例、肝功能衰竭5例、大量腹水5例，并发症发生率为27.5%，经积极治疗均痊愈出院，其余患者均恢复良好。

3 讨 论

胃癌是临床最为常见的恶性肿瘤之一，目前主要手段是通过手术治疗；肝硬化门脉高压症患者均存在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍，此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激，将进一步加重肝脏负担，最终导致其死亡率明显上升。因此，当胃癌合并肝硬化门脉高压症时，其手术治疗十分棘手，其复杂性和风险性大大增加。

3.1 时机选择

很多医家[1-3]认为，肝功能A级、肝体积缩小不明显者，手术原则按肿瘤分期；肝功能B级、肝体积中等度缩小者，宜缩小胃肠道肿瘤的手术范围；肝功能A级但肝体积明显缩小者，手术必须十分慎重，此外，肝功能B级、有中等量腹水者手术的耐受性差，胃肠道手术后的并发症多（包括吻合口漏和腹水感染等），必须十分慎重。肝功能C级背原则上不行手术治疗。

3.2 围手术期处理

3.2.1 术前处理

要对消除腹水、纠正贫血和低蛋白血症应予以特别重视。予低盐饮食、利尿剂以减轻和消除腹水，可用安体舒通。补充维生素K，改善凝血功能，同时纠正贫血，补充血容量。必要时补充白蛋白、血浆，尽量纠正低蛋白血症。此外还可运用保肝药物以改善肝功能。术前预防应用抗生素。

3.2.2 术后处理

主要是防治术后出血、腹水和感染。术后腹腔内出血多因术中结扎不牢、凝血障碍等致创面广泛渗血。故术后应密切监测患者生命体征、引流液量及其颜色。腹水能引起患者术后明显腹胀，导致腹腔室间隔综合征，引起呼吸窘迫和肾功能障碍，同时也影响患者的进食与切口愈合。术前、术后补充白蛋白、限制水钠和利尿能预防此并发症[1]。长期的贫血和低蛋白血症，加上手术可能导致炎性反应，患者极易发生切口、腹腔、膈下、肺部等各种感染，因此要在术前术后预防性应用抗生素。

3.2.3 并发症处理

①肝性脑病：是肝硬化最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。麻醉药、外科手术均可诱发。一旦出现，应及早抢救。可联合应用阿莫西林、甲硝唑，可抑制肠道菌群，也可清除幽门螺杆菌（HP）而降低血氨浓度；灌肠；支链氨基酸（BCAA）的应用，芳香族氨基酸及酪氨酸增多，可减轻和改善昏迷程度，且有利于氮平衡[2]。②出血：由于手术后处于应激状态，极易引起消化道及创面出血，可常规应用法莫替丁和奥美拉唑，在早期使用维生素K及止血药，必要时可手术止血。

[1]徐庆,吴志勇.胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理[J].肝胆胰外科杂志,2008,1(1):1-3.

[2]周琨.胃癌合并门脉高压的外科治疗[J].邯郸医学高等专科学报,2005,18(2):165-166.

[3]陈志国,孙建飞,周军.胃癌合并肝硬化门静脉高压症的外科治疗体会[J].现代中西医结合杂志,2009,18(15):1774-1775.