开放性颅脑损伤的急诊救治体会

肖 阳 成惠林 吴 伟 张大平 裴荣权 孟令文 张永明

开放性颅脑损伤在颅脑损伤中较为常见，病情危急，病死率高，预后差。常州市解放军102医院自2005年1月至2008年12月共收治开放性颅脑损伤患者87例，约占同期颅脑损伤患者9.1%。所有病例经急诊手术，术后积极预防并发症，有效提高治愈率，降低致残率及病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者87例，男52例，女35例，平均年龄34.5岁。入院时根据GCS评分，13～15分16例，9～12分43例，3～8分28例。受伤原因均为非火器伤，所有患者均有开放性颅骨骨折，均行头颅CT检查，合并有颅内血肿63例，其中硬膜外血肿有35例，硬膜下血肿13例，脑内血肿和脑挫裂伤15例，有颅内异物8例。合并有其他胸、腹部及四肢损伤的23例。患者受伤距入院时间30min～48h。

1.2 治疗方法

患者一般均为急诊入院，入院后立即测血压、呼吸、心率和体温等基本生命体征，检查患者的意识状况，尤其双侧瞳孔的变化，检查患者头部伤口，明确为开放性颅脑损伤。保持患者呼吸道通畅，及时加压包扎头部伤口，积极抗休克治疗。在生命体征能维持的条件下，立即行头颅CT检查，因头颅MRI检查时间较长，一般不采用，为排除其他部位损伤，可同时行腹部及胸部CT检查。根据头颅CT检查结果，明确颅骨骨折严重程度，是否合并颅内血肿、脑挫裂伤、颅内异物等情况，明确手术方案，完善各项术前准备后急诊进行手术治疗。清除伤口污物、碎骨、颅内血肿，严密缝合硬脑膜，将开放性颅脑损伤变为闭合性颅脑损伤。

2 结 果

本组病例87例，均行手术治疗，恢复良好58例，约占66.7%，中残13例，约占14.9%，重残8例，约占9.2%，植物生存5例，约占5.7%，死亡3例，约占3.4%。

3 讨 论

开放性颅脑损伤是指火器性或非火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织均向外界开放的创伤。对于这类病例的救治是一个综合性过程，主要包括术前急救、急诊手术、术后治疗等三方面。

3.1 患者术前急救首先保持呼吸道通畅，颅脑损伤后昏迷极易导致误吸，迅速清除口咽及气管分泌物及呕吐物，必要时并气管切开，如有可能尽早吸氧，改善患者脑缺氧[1]；及时加压包扎头部伤口，保护膨出的脑组织，能减少出血，防止失血性休克，避免创面进一步污染，为术前检查及急诊手术创造条件；开放性颅脑损伤患者一般合并有失血性休克，需尽快快速补液，必要时需输血，休克会导致脑缺氧、大脑供血不足，加重颅脑损伤。患者在急诊入院后，测量生命体征，判断意识，明确是否为开放性颅脑损伤，立即行头颅CT检查，了解颅骨骨折严重程度，是否合并颅内血肿、脑挫裂伤、颅内异物等情况，行各项术前准备，完善术前常规检查，并签好手术同意书，立即手术。

3.2 对于开放性颅脑损伤的患者，手术是决定术后恢复的关键。所有开放性颅脑患者在条件允许的情况下均急诊清创[2-4]。①头皮清创：清创时首先将伤口异物、污染物清洗干净，并使用双氧水、洗必泰、生理盐水反复冲洗伤口，必要时延长头皮切口，充分暴露颅骨骨折范围，早期闭合创口，是避免颅内感染的关键性步骤；②颅骨损伤的处理：对于严重污染的及一些非常碎小的颅骨，一般不放回骨窗，予以丢弃，术中发现脑组织损伤严重，术后必然发生严重脑水肿及颅高压的患者，坚决不放回颅骨，必要时扩大骨窗范围，去骨瓣减压，一般6个月后行颅骨修补术，对于颅骨污染不严重，估计术后一般不发生严重脑水肿的患者，颅骨可以经反复洗必泰、生理盐水浸泡、清洗后，用1∶1000庆大霉素浸泡约30min后，使用连接片将颅骨固定，本组43例将颅骨放回，无1例发生感染；③硬脑膜的处理：清创结束需严密缝合硬脑膜，可以防止出现颅内感染及脑脊液漏，有硬脑膜缺损及需扩大减压的患者取筋膜或人工脑膜行减张缝合；④颅内血肿及挫伤失活脑组织的处理：对于有占位效应的硬膜外、硬膜下及脑内血肿，原则上尽可能予以清除，并彻底电凝止血，对于挫伤严重并失活的脑组织需清除，功能区需谨慎处理，并扩大骨窗以达到内外减压的目的，否则会增加脑水肿，严重时会引起脑疝。3.3 术后治疗，需使用广谱、足量等抗生素，并延长使用时间，同时予以脱水、止血、预防消化道出血、抗癫痫等药物治疗，对于颅内压高的患者可以考虑使用亚低温冬眠治疗，昏迷程度较深，气道分泌物多、有误吸的患者，尽早行气管切开，预防并控制颅内感染。术后及时复查头颅CT，了解脑水肿及有无迟发颅内血肿，复查血糖、电解质、肝肾功能，并根据情况用药调整，对无严重消化道出血患者，术后2～3d可以肠内营养，有消化道出血患者给予足量肠外营养，早期、足量的营养支持对开放性颅脑损伤术后患者恢复至关重要[5]。

[1]江基尧.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999:304-305.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:317-322.

[3]易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):3.

[4]李洪波.重型开放性颅脑损伤52例救治体会[J].内蒙古医学院学报,2007,29(6):540-541.

[5]陈争光.开放性颅脑损伤早期清创处理的体会[J].中国医药导报,2007,4(28):153-154.