急性胃穿孔44例诊治体会

伍 卫

四川省成都市金堂县第三人民医院（610406）

当今社会，紧张的工作节奏、巨大的竞争压力、频繁的交际应酬……牺牲了我们最为宝贵的“护身符”之一——胃，胃穿孔是外科常见的急腹症之一，胃溃疡是胃穿孔的主要病因，暴饮暴食常引发急性胃穿孔，胃穿孔起病急骤，病情严重，处理不当可危及生命。成都市金堂县第三人民医院自2002年1月至2009年6月共收治44例急性胃穿孔患者，现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胃穿孔44例，男27例，女17例，年龄21～81岁，有溃疡病史穿孔41例，胃癌穿孔2例，外伤性穿孔1例。发病到就诊时间最短1h，最长4d，手术治疗42例，非手术治疗2例。

1.2 及早诊断

诊断急性胃穿孔应抓住以下特点：①过去多有典型的胃病史。就是心窝部有规律性烧灼样痛、反酸、嗳气，进食或服碱性药后疼痛可缓解。有的经医院检查已确诊为溃疡病，近日多因饮食不节、受凉或精神紧张等原因使胃病复发。②感到心口窝部持续剧烈刀割样疼痛，并迅速蔓延到右下腹或全腹部。③腹痛同时伴有恶心呕吐，患者常有面色苍白、四肢发凉、出冷汗、心慌气短、脉搏快而弱、血压下降等表现。④因腹膜受刺激，全腹部有压痛，腹部硬如木板，按压腹部的手突然抬起，腹痛剧烈难忍。⑤X线膈下游离气体。⑥腹腔穿刺阳性。根据以上情况可以明确诊断。本组临床表现及体征：上腹部剧烈疼痛41例，恶心、呕吐32例，腹胀便秘18例，休克症状13例，腹肌紧张39例，X线膈下游离气体25例，经胃管内注入空气300～500mL后17例呈阳性，腹腔穿刺阳性者16例。

1.3 及早治疗

根据病情、就诊时间及患者年龄等综合因素选择治疗方法，无论保守或手术治疗都首先给予禁食水、胃肠减压，酌情取半卧位，早期应用广谱有效抗生素，有休克者应给予输液，快速恢复有效循环血量，纠正脱水及酸碱失衡。①非手术治疗主要指征：年青患者、症状轻、单纯穿孔（不伴出血、幽门梗阻、癌变等）、溃疡病史短、空腹穿孔小、腹腔渗液少可采用保守治疗。本组3例患者合符以上条件采用保守治疗，其中1例经治疗12h后，症状、体征不见好转反而加重，立即转手术治疗，2例治愈。②手术治疗：经术前准备后，根据患者病情选择持续硬膜外麻醉或全麻，术中取病变组织，9例送冰冻病理检查排除是否恶变，其余的作常规病理检查，35例溃疡穿孔单纯修补缝合后，将大网膜填塞缝合于穿孔灶周围，1例病理检查为恶变修补术后行胃癌Ⅱ期根治术，5例穿孔时间短，腹腔清洁，有不同程度的幽门狭窄，行胃大部切除术，术毕用生理盐水和甲硝唑彻底清洗腹腔，安放引流条。术后常规静脉给予一种广谱抗生素+甲硝唑，根据病情尽早取半卧位，能进食后，体温正常，无腹腔残余感染或切口感染者，停静脉用药，改口服奥美拉唑20mg 1次/d，呋喃唑酮100mg 2次/d，克拉霉素250mg 2次/d。

2 结 果

44例患者均治愈出院，保守治疗3例中临床治愈2例，中转手术1例，后期溃疡症状复发1例，手术治愈42例，肠粘连致不全梗阻2例，肠间脓肿3例，切口感染2例。

3 讨 论

胃穿孔是外科常见的急腹症之一，早期诊断是治疗成败的关键，我们基层医院地处农村，患者健康意识差，生病不能及时就医，这给溃疡病穿孔的治疗带来极大困难。本组病例根据病史、临床表现、辅助检查均能明确诊断，关键是早期合理实施治疗方案，我们的体会是：对年老体弱及伴有其他严重疾病，或者穿孔时间长，污染严重，全身情况差，不能忍受胃大部分切除者，可行穿孔修补术；年纪轻，既往无溃疡病史或病史短，而未行或经不规则内科治疗者，可行穿孔修补术。值得注意的是，单纯穿孔修补术虽然手术简单，效果好，危险性少，且不改变胃幽门十二指肠解剖，符合生理，但对溃疡病本身未起到治疗作用，术后溃疡复发率较高，且有复发再穿孔而需行二次手术的危险，故术后应继续溃疡病治疗。年龄在40岁以上胃溃疡穿孔患者(因溃疡易恶变，且良性与恶性不易区别)，长期溃疡病史，反复规则内科治疗效果不佳者，合并出血、幽门梗阻者，巨大溃疡穿孔，瘢痕大，血供差，估计修补后有再穿孔可能者，如术前已经确诊胃癌或术中怀疑癌变应尽可能切除肿瘤，减轻机体瘤符合，为进一步综合治疗赢得时间，上述情况均应考虑首选胃大部切除术。