中央性前置胎盘47例临床回顾分析

廖宗高

江西省妇幼保健院产科，江西 南昌 330006

中央性前置胎盘是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命。本文回顾性分析我院自2007年4月～2009年4月收治的47例中央性前置胎盘的临床资料，并探讨其发病原因和处理方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院自2007年4月～2009年4月收治的中央性前置胎盘47例，年龄20岁～43岁，平均29.5岁。未孕初产妇6例(占12.8%)，有人流、清宫、引产史初产妇有l1例，经产妇28例(占59.5%)，其中有人流清宫、引产史的有24例，47例患者中有人流、清宫、引产史的共有35例(占74%)，疤痕子宫(既往有剖宫史或肌瘤剔出史)10例(21.3%)，双胎妊娠1例。

1.2 临床表现 46例有阴道流血，产前最早出血的时间是孕22周，最晚出血时间是孕40周。出血量最少为点滴状出血或不出血(后证实是胎盘完全植入)，最多的一次产前出血量达1500ml。40例伴有轻—中度贫血(占85.1%)，2例伴有重度贫血，5例伴有失血性休克。8例合并胎儿宫内发育迟缓，2例合并胎儿宫内窘迫。

1.3 诊断和治疗 所有病例均经B超确诊，B超的诊断符合率达100%。6例行入院急诊剖宫产终止妊娠，41例行期待疗法(占87.2%)，延长孕龄6～91d，平均19.2 d，其中26例延迟至36～37周择期剖宫产终止妊娠 。15例治疗过程中阴道流血量多而急诊剖宫产终止妊娠，终止妊娠的时间是孕29周 ～35周。

2 结果

所有病例均行剖宫产终止妊娠。发生产后出血18例，出血量从400～4300 mL。术前休克5例，术中休克6例，其中一例出血多并发DIC 1例，胎盘植入2例，宫腔填塞2例，双侧子宫动脉上行支结扎2例，子宫切除术3例。所有产妇均痊愈出院。共娩出新生儿48例，早产30例，新生儿窒息11例，新生儿死亡1例，为孕31+3周RH血型不合，胎儿宫内窘迫紧急剖宫产，手术中出血2000ml，新生儿1－4分.1.4 kg，后因家属放弃治疗死亡。

3 讨论

3.1 前置胎盘的高危因素 多次宫腔操作，子宫内膜的损伤是前置胎盘的高危因素。如多次人流 、多孕多产、清宫、子宫疤痕可损伤子宫内膜，使子宫蜕膜血管生长不良，血供不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，伸展至子宫下段。Burret［1］发现，人工流产后立即受孕者 ，前置胎盘发生率为4 6%。本组有宫腔操作史35例，占74%。Cotton［2］发现，既往有剖官产史者，发生前置胎盘的危险比正常孕妇高6倍。本组10例有疤痕子宫史，占21.3%。多胎、副胎盘使胎盘面积扩大，也是发生前置胎盘的原因。本组有1例双胎，1例副胎盘，2例帆状胎盘。

3.2 对母儿的影响 由于长期和反复阴道流血，故孕妇多有不同程度的贫血。本组中42例贫血(占89.3%)，出血时间长抵抗力降低也容易诱发感染。分娩后由于胎盘剥离面收缩差，胎盘植入等因素而产后大出血，甚至全子宫切除。胎儿易发生胎儿宫内发育迟缓，胎儿宫内窘迫。新生儿窒息率和早产儿发生率增高，本组早产30例，新生儿窒息11例，新生儿死亡1例。

3.3 期待疗法 在保证母儿安全的前提下，积极的期待治疗能改善围产儿预后。期待治疗包括卧床休息，使用宫缩抑制剂(如硫酸镁、硫酸舒喘灵、利托君等)。促胎肺成熟多用地塞米松，供氧，静滴复方氨基酸等促进胎儿宫内生长。注意纠正贫血，必要时输血治疗，同时预防感染。本组47例中，41例采用了期待疗法(占87.2%)，延长孕龄6～91d，平均19.2d，取得了较好的效果，有1例从孕22周保守治疗至35周，延长孕龄91d。

3.4 终止妊娠时机 盲目地延长孕周只会增加产前出血的机会。多数学者认为，中央性前置胎盘期待至36周，应考虑积极终止妊娠。何群双［3］等人通过研究，甚至提倡34周后主动终止妊娠比34周期待疗法自然发动分娩围生儿死亡率和窒息率低。但笔者认为应根据母儿的情况，贫血的程度，出血的多少，孕周，胎儿大小，成熟度，当地儿科的水平及有无合并症来综合考虑，制定个体化的方案。

3.5 手术中的处理 术前B超明确胎盘位置，做好血源的充分准备。剖宫产时切口尽量避开胎盘组织。如无法避开胎盘则经胎盘打洞，迅速娩出胎儿。胎儿娩出后，即予催产素，卡孕栓等加强宫缩.若出血多则要迅速人工剥离胎盘，以减少出血。胎盘粘连部位的出血，可用“8”字缝扎加宫腔填塞压迫止血效果较好。若子宫收缩乏力，宫腔血窦开放，可行子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、欣母沛子宫注射。对于出血控制不住，胎盘植入面积大的要果断地行全宫切除术。对于植入面积小，出血不多的病例，可采用局部挖除+局部缝扎+宫腔填塞等保守治疗。不要勉强剥离，以免引起出血和子宫穿孔。如果不出血胎盘留在宫腔，术后再辅以米非司酮+中药生化汤，MTX静脉注射等治疗。一周后血HCG明显下降，1到2个月植入的胎盘自然脱落经阴道排出。此外，选择性动脉拴塞术是控制胎盘植入术后出血和残留的好方法。产前不出血的和剖宫产史，胎盘位于子宫前壁的中央性前置胎盘易发生胎盘植入。本组病例中胎盘植入2例，一例产前不出血，一例为前壁胎盘剖宫产史。出血量分别为2000和4300ml，均行了子宫切除。总之，人流、多孕多产、清宫、子宫疤痕是中央性前置胎盘的高危因素，诊断依靠B超，积极的期待治疗和恰当的终止妊娠可以明显改善母儿预后，剖宫产是终止妊娠的唯一方式。

［1］Bueert JM.Induced obortion:arisk factior for placenta previa.Am J.Obstel Gynecol，1981，141:769.

［2］Cotton MD.The conervatire aggressive manogernent of placenta previa.Am J.Obstel Gyncol，1980，137:687.

［3］何群双，杨云，前置胎盘期待疗法剖宫产时机的探讨.中国临床医生杂志，2007，35，(8):40～41.