胸椎结核误诊4例分析

邓裕辉 吴穗初

广东省四会市妇幼保健院急诊内科，广东 四会 526200

由于医学科学不断发展，结核病得到了一定程度的控制，但人口的流动使结核病感染率近几年又有抬头的倾向，目前在我国，结核病居于所有传染病的第一位。脊柱结核约为全部结核病例的1% ～2%［1］。而胸椎结核在临床上的症状体征表现形式多样化，加上药物的滥用，容易引起误诊，现将近几年遇到的病例临床表现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男2例，女2例;年龄20～59岁，平均39.2岁;职工2例，务农2例，农村人口3例;从患者有自觉症状到确诊时间1～2个月余。

1.2 临床表现 本组T36.5℃ ～37.8℃。背痛2例，腰痛2例，下肢麻木1例，双胁痛1例，后胸痛1例;大便秘结3天1例，小便短小1天1例;脊柱胸段局部压痛3例，叩击痛2例，肿胀2例，后凸畸形1例，单侧7、8后肋处压痛1例;辅助检查:SR分别35、38、50、66 mm/h，胸椎 X线照片提示:胸椎旁冷性脓肿形成4例，脊柱胸段弯曲度改变 (后凸畸形)1例，病变椎体T62例，T5、T7(基本破坏)、T8各1例;病例均无自觉发热、盗汗及咳嗽症状。

1.3 误诊情况 本组患者的误诊时间l～2个月余，外院对患者作胸部X线照片检查无阳性X线征及血常规检查提示无阳性发现，腰椎X线照片检查提示:“腰椎退行性变”;分别被误诊为“肋间神经痛”、“腰肌劳损”、“腰椎肥大”及“坐骨神经痛”等病，由于患者没有结核病的全身中毒症状如消瘦、盗汗、潮热和食欲减退等，容易引起临床医师忽视而误诊。

1.4 方法 医师接诊后详细询问患者病史，作仔细检查(重点局部检查)，及作相关辅助检查如:胸椎X线照片、血沉降率等。并分析误诊病例的临床资料。

2 结果

患者以青壮 (中)年人为主，3/4为农村人口，局部表现为背痛、腰痛、胁痛及肋间神经痛症状，发生病变的椎体以胸椎中段 (T5～T8)为主，没有结核病的全身中毒临床症状表现，肺部未发现有结核病灶，SR检查都呈现超标(35mm～66mm/h)。病例经外科及结核病专科治疗痊愈出院。

3 讨论

3.1 误诊分析 医师不要局限于主诉，要有全面诊断观点，提高结核病的发现率。分析如下:①客观因素:采集的病史资料与事实有误，患者对疼痛性质、病情的表达和描述不清，将医师引入“歧途”;疾病的个体差异，临床表现缺乏特征性，医师难以作出判断;由于药物滥用 (患者自服药或医师对症用药)而掩盖了病情。②主观因素:医师的相关知识不足，诊断学理论不够;思路局限，或因自身专业所限，思维只在熟悉的领域;对辅助检查适应症的分寸掌握不够，只满足于一般检查发现，没有进一步查因。③医师对患者负责和实事求是的态度还需加强，这是作出正确诊断和减少误诊不可忽视的重要前提。

3.2 误诊预防 本组病例特点:青壮 (中)年人，3/4为农村人口，胸椎中段 (T5～T8)病变，出现脊髓压迫症表现为背痛、腰痛、胁痛及肋间神经痛，没有全身中毒症状表现，肺部无结核病灶。

近几年的结核病疫情趋势，结核病患病率逐年下降，肺结核患病率比肺外结核下降得快，并且肺外结核在全部结核中占比重有所增加［2］。脊柱结核是常见的肺外结核，占全身骨关节结核的首位，发病率最高约占骨结核的半数病例，胸椎结核的好发部位是第10～12椎体。脊柱结核以儿童和青年好发，发病年龄以20～30岁为高峰，本组病例发病年龄和病变椎体与一般不同，为青壮年，均是胸椎中段结核，应该引起关注。

临床上初期提示结核性脊椎炎的主要症状有二:背部疼痛和肌肉痉挛［3］。脊髓压迫症的神经根刺激征是最常见与最早发生的症状，早期表现为背痛、胁痛、腰痛及放射性痛。如出现脊髓压迫症应考虑:结核性脊椎炎、脊髓蛛网膜炎、椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外血肿、椎间盘脱出和脊柱骨折等［4］。还应与胸椎根性神经痛鉴别，后者叩击病椎处，可引起相应区段的区域自发性痛［5］。

脊柱结核可破坏椎体引起急性压迫性脊髓横贯性损害，脊柱压痛，椎管阻塞，脊柱X线平片、CT、或MRI可发现骨质破坏及脊柱结核伴发的椎旁脓肿［6］。脊柱结核的驼背、冷性脓肿与脊髓压迫症等典型三联症并非经常有之［7］。本组1例有三联症。

该病的最简单确诊方法是脊柱X线照片检查，一般胸部后前位X线照片是很难发现T5～T12的病变，要求临床医师、放射医师对结核病，特别是胸椎结核，做到早发现、早治疗、早康复，为早日控制结核病而努力。

［1］管波清，吴启秋，林羽.儿童胸椎结核的临床及影像学特点 ［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(8):571－578.

［2］张光铂，吴启秋，关华，等.脊柱结核病学 ［M］.北京:人民军医出版社，2007:2－5.

［3］邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学 ［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2002:823－824.

［4］邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学 ［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2002:829.

［5］李仲廉.临床疼痛治疗学 ［M］.第2版.天津:天津科学技术出版社，1999:324－326.

［6］郭涛，杨军.内科急危综合征 (症) ［M］.昆明:云南科技出版社，2004:184－186.

［7］邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学 ［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2002:822－827.