神经刺激器定位下的神经阻滞麻醉用于全膝关节置换术的观察研究

王宇

(辽宁省沈阳市骨科医院 辽宁沈阳 110005)

随着骨科技术的不断更新进步与人口老龄化的日益严重,骨科开展全膝关节置换手术也日益增多,由于病例多为老年人,往往合并呼吸、循环或腰椎的退行性病变,给临床麻醉带来了一定的难度,我院自2005年开展神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞技术以来,对全膝关节置换术这样的大型手术的麻醉亦取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

因风湿性关节炎、骨性关节炎等疾病拟行全膝关节置换术的病人40例,由于此种疾病的特殊性,40例全部为女性,年龄55～72岁,体重53～78Kg,AsA Ⅰ～Ⅱ级。分为2组,(1)E组为硬膜外组(n=20),采用L3、4穿刺向上置管,2%利多卡因3～5mL试验量,后根据需要注入2%利多卡因10mL与1%罗哌卡因10mL混合液5～20mL。(2)S组为神经阻滞组(n=20),行腰丛-坐骨神经阻滞,操作前咪唑安定1～3mg、芬太尼0.05～0.1mg静注。腰丛神经阻滞:患者侧卧患肢在上,略曲髋曲膝,两髂嵴最高点连线与棘突连线交点垂直向上4～5cm为穿刺点,将外周神经刺激器(Stimuplex HNS 11,B|BRAUN公司,德国)正极通过一个电极与病人腿部皮肤相连,负极与Stimuplex A针(0.8mm×100mm B|BRAUN公司,德国)连接。刺激参数为:波宽0.1ms、频率2Hz、输出电流1.0mA。进针后观察患肢股四头肌群收缩运动,若肌肉颤搐明显,可逐渐调低电流强度至0.25～0.35mA,若仍有持续的肌肉收缩运动反应,回抽无血液后注入局麻药0.4%罗哌卡因20～30mL;坐骨神经阻滞采用经典位,取髂后上棘和股骨大转子的连线,该连线的中垂线与骶裂孔和股骨大转子连线的交点为进针点,神经刺激器应用同上,以腓肠肌收缩为标志,0.4%罗哌卡因用量为15～20mL。

记录2组病人血压、心率、血氧等指标变化情况以及是否有局麻药中毒、术中辅用镇静、镇痛药的情况。

1.2 统计学处理

应用SPSS 12.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2组病人之间年龄、体重等一般情况无明显统计学差异,P>0.05。E组麻醉镇痛效果、对使用止血带的耐受程度及局麻药中毒的情况要好于S组,P<0.05;但正象硬膜外麻醉对血流动力学的影响一样,大部分病人发生了一过性的血压下降,个别患者心电图监测到了室性早波等变化,P<0.05;S组90%的病人镇痛效果满意,可在追加芬太尼等镇痛药的情况下完成手术,P>0.05,血流动力学基本未受影响,P<0.05,75%的病人可耐受止血带1.5h,一例发生了局麻药中毒,2例发生了双下肢阻滞。

3 讨论

随着外科领域手术技术的不断发展和完善,使得各种复杂患者的手术越来越多,这也给麻醉安全带来新的问题和挑战。麻醉应该在为手术创造良好条件的同时,对病人的机体干扰越来越小。神经阻滞麻醉相对于硬膜外及全麻等麻醉方法的优点有很多,外周神经阻滞作用于神经的外周区域水平,对交感神经影响很小,而且阻滞仅限于一侧,可以避免椎管内麻醉所引起的双侧下肢阻滞和交感神经阻滞,因而对生理稳态的干扰大为减少,这尤其在呼吸、循环等系统条件不好及低血容量、休克的病人身上体现的更为突出;另外,神经阻滞麻醉的适应证相对较广,可以避免很多全麻及椎管内麻醉所产生的副损伤和并发症,所用药物相对单一,避免了多种药物对机体的伤害及药物间的相互作用;并有改善下肢血液循环,防止下肢血管栓塞的作用[2],以及费用低廉等等都令患者乐于接受。采用神经刺激器定位技术进行外周神经阻滞,当以最小的电流引起肌群的收缩时,表明针尖已相当接近目标神经,此时给予局麻药不仅阻滞的成功率大大提高,同时麻醉药物的弥散过程也明显缩短,相比盲穿提高了成功率,相比寻找异感减少了神经损伤等并发症。

本研究中的全膝关节置换术,手术切口大、对骨质及周围组织破坏大、使用止血带及骨粘合剂等等因素,较之以前只有椎管内麻醉及全麻麻醉效果确切,如今应用神经刺激器定位技术进行腰丛-坐骨神经阻滞亦能很好的完成手术,无疑为患者提供了一个简便、安全、费用低廉的麻醉方法。

然而需要注意的是,应用神经刺激器定位技术进行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉是有一定的危险性和不足之处的。首先是有误入硬膜外腔的危险,所以行腰丛穿刺时定位要准确,穿刺点避免距棘突连线过近,穿刺针不要过于向椎管方向倾斜,注药前、注药过程中一定注意回吸,必要时先给予一个试验量是安全的选择;另外为避免神经损伤,注射局麻药时的电流应在0.3～0.4mA或关闭刺激器为宜。

[1]朱雁鸿,董绍兴,周琼英,等.神经刺激器定位神经阻滞在下肢手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22:352～353.

[2]刘万枫,王珊娟,张马忠,等.下肢神经阻滞在老年危重患者血管手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22:595～596.