输尿管镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石(附520例报告)①

冯威福 连炜 王宁兰 张全 王珍 高震山 王孝杰

(1.解放军第264医院泌尿外科 山西 太原 030001; 2.山西医科大学2007级研究生 山西 太原 030001;3.山西省寿阳县平舒医院 山西 晋中 045400)

随着钬激光技术及腔镜技术的迅速发展,钬激光碎石术已成为尿路结石治疗中的一个重要手段。我院从2005年4月至2009年8月采用经输尿管镜下钬激光治疗上尿路结石520例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组520例,男339例,女121例,年龄17～79岁,平均(39.0±9.2)岁;病程1d～8年,平均(1.20±0.68)年。患者初发419例,有结石病史101例;有症状者471例,正常体检或因其他疾病检查发现者49例。输尿管结石486例,左侧241例,(下段108例,中段75例,上段54例);右侧233例,(下段102例,中段93例,上段42例);双侧12例(以梗阻较重一侧为主并作为主要治疗对象,下段3例,中段7例,上段2例),肾盂结石34例,为选择性病例,均为单发性结石,肾盂扩张不明显。结石单发494例,多发26例;结石直径0.6～3.0cm,平均(1.3±0.4)cm;曾行体外碎石(ESWL)185例,急性梗阻6例;腹部彩超提示泌尿系结石437例,输尿管积水486例;腹部X光平片(KUB)提示阳性结石492例,阴性结石28例;静脉肾盂造影(IVP)或磁共振尿路成像(MRU)提示输尿管狭窄19例;术中肉芽组织包裹明显者82例。病例选择标准：输尿管结石＞0.6cm,输尿管狭窄段＞2cm,输尿管镜能通过者;肾盂结石＜3.0cm,肾盂扩张不明显。以下情况予以排除：输尿管狭窄长度＞2cm,预计输尿管镜不能通过者,肾盂结石＞3cm,术前有明显尿路感染者。

1.2 方法

采用WOLF F8/9.8输尿管硬镜和德国STORZ摄像系统、输尿管软镜以及美国科威东钬激光机,使用600um光纤。患者取截石位,续硬膜置双管后连续麻醉,在成像系统直视及生理盐水灌注下,输尿管镜进入膀胱,先将斑马导丝插入患侧输尿管,在斑马导丝引导下采用“反挑法”将输尿管镜进入输尿管开口,进镜后调整灌注压力,压力大小以视野清晰为准,一般为50mL/min。继续进镜,窥见结石后,经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤直抵结石,若遇输尿管狭窄或伴有增生息肉、肉芽组织包裹时,先行息肉钬激光汽化切割或切开狭窄环(能量1.5J,频率10Hz),再调整功率为0.8～1.2J、频率为8～12Hz,采用“钻孔掏心式”、“切割削凿式”或“直接粉碎式”碎石,将结石粉碎成粉末状及沙粒状,大部分随冲洗液排出,较大结石则用取石钳取出[1～2]。碎石过程中如果结石上移,尽量减少冲洗,可跟踪结石至肾盂及肾中上盏碎石,若结石移到下盏,可用输尿管软镜碎石。也可置气囊输尿管导管于结石上方,气囊内注水3mL,结石击碎后再拔出该导管。术后常规留置F7双“J”管内引流,时间2～8周,留置导尿管1～3d。术后常规利尿、排石,使用抗生素3d。麻醉清醒后摄KUB片以了解双“J”管位置及及时残留情况。

2 结果

本组520例上尿路结石输采用输尿管镜下钬激光碎石治疗,碎石时间为5～80min,平均38min。一次碎石成功率95.77%(498/520),其中输尿管下段结石完全粉碎211例,碎石成功率99.06%,中段结石完全粉碎173例,碎石成功率98.86%,上段结石完全粉碎83例,碎石成功率84.69%,肾盂结石完全粉碎28例,碎石成功率82.35%。碎石过程中2例肾盂结石在碎石至一半时因岀血明显,视野模糊,留置双“J”管,1周后行体外冲击波碎石(ESWL);3例因结石下方输尿管扭曲成角,输尿管镜不能到达结石;3例因碎石过程中输尿管穿孔均中转改为开放手术;2例因膀胱三角区炎症明显,输尿管开口显示不清,输尿管镜入镜困难而放弃手术;72例术后出现发热(体温38.5～39.5℃),通过抗感染及对症治疗,一般1～2d恢复正常;128例术后出现肉眼血尿,均于1～3d后消失;56例术后拔除尿管在排尿时出现术侧腰痛,均于1～3d后消失;术后2～3d拔除尿管,住院3～5d。1个月后复查B超、KUB以及拔出双“J”管,478例结石完全排尽。经过3～6个月的随访,未见严重的并发症。

3 讨论

输尿管镜结合腔内碎石技术治疗泌尿系结石(尤其是输尿管结石)是目前较理想的一种治疗方法,由于具有创伤小、痛苦少、碎石成功率高、结石排净率高以及住院时间短等特点,较开放手术具有明显优势。目前常用的腔内碎石技术有气压弹道和钬激光,而钬激光较气压弹道碎石更为安全、有效[3]。钬激光瞬间的能量很高,可以达到10KW,可以瞬间使组织切割和凝结,也可以粉碎各种结石,生物穿透能力却很浅,约0.44,热作用范围015～110,对周围组织的影响小,因而发生输尿管狭窄的可能性较小。输尿管镜下钬激光碎石术能通过监视系统使光纤头指示灯在直视下接触结石表面而直接碎石。激光碎石方式有3种：（1）较大的结石通过“钻孔掏心式”的方式在结石中间钻孔,将结石分解成较小的碎块,然后再各个击碎成粉末状或直径小于2mm碎片;（2）一般结石通过“切割削凿式”的方式先从结石边缘粉碎,直至将结石粉碎成粉末或颗粒状;（3）小于8cm的结石可通过“直接粉碎式”方式直接将整个结石击碎成粉末状。碎石功率设置在(0.8～1.0)J/(10～15)Hz范围,此功率下碎石粉碎程度高,易排除,能满足上述碎石方式。功率过大,结石会爆裂为较大的残石块,在水流的作用下容易逃逸,给继续碎石或排石带来困难,但功率较小,碎石时间会延长,导致并发症增加。对炎性增生、息肉汽化烧灼或狭窄段切开时,功率可稍大,一般设置在(1.2～1.5)J/(15～20)Hz范围,功率大,汽化烧灼和切开效果明显,并有很好的止血效果,能满足输尿管镜下的组织汽化和切开手术要求。本组采用上述碎石方式(多采用联合方式)碎石成功率为95.77%,取得良好的效果。笔者体会到：较大的结石如果采用“切割削凿”或“直接粉碎”极费时间,而单纯采用“钻孔掏心”又容易造成结石碎片移位,特别对于接近肾盂输尿管连结部的结石或肾积水明显的和肾盂结石。对于极易移位的输尿管结石,可置气囊输尿管导管于结石上方,气囊内注水3mL,结石击碎后再拔出该导管,这样可避免结石移位到肾盂。若结石移位到肾盂或本身就为肾盂结石,可直接用输尿管硬镜碎石,若肾盂扩张或结石移位到肾下盏,可采用输尿管软镜继续碎石。输尿管结石并发息肉、狭窄者,先汽化息肉或输尿管内切开后再碎石。输尿管内切开要注意吡邻血管,输尿管上段尽量靠近后外侧而避开大血管,下端的输尿管尽量靠近前内而避开髂血管[4～5]。本组输尿管狭窄19例,肉芽组织包裹结石82例,均采用此方法碎石,取得满意效果。

通过本组520例上尿路结石的治疗,我们有如下体会：(1)输尿管镜下手术的成功关键是操作的技巧和技术,操作要细心稳缓,切忌使用暴力。(2)输尿管镜进入输尿管时要用“斑马”导丝引入,此时加大注水压力(200～300mL/min),既可保持视野清晰,又可使输尿管开口扩张,有利输尿管进入并可减少对输尿管开口和壁间断的损伤。(3)输尿管镜在成功进镜后要关小注水压力(50mL/min),这样可防止输尿管结石冲入肾盂内,特别是输尿管上段结石。(4)每次进镜前使用润滑剂润滑镜体,进入输尿管后适时采用进3退2方式,以完成扩张输尿管的作用。(5)术前要进行MRU或LVP检查,了解输尿管有无扭曲和狭窄,熟知输尿管走形特点。(6)见结石后应将重点放在尽快完成碎石上,不主张用取石钳取石,一方面结石碎片已经非常小,在拔除双(J)管后绝大多数患者结石能排尽,另一方面取石易造成输尿管壁损伤,导致术后输尿管狭窄。(7)能用输尿管硬镜就避免使用输尿管软镜,因软镜碎石效率不及硬镜并且容易损坏。(8)肾盂结石因为手术的时间和灌注的关系,采取限制性病例。从本组来看,碎石效果满意,但碎石时间远大于输尿管结石,而且术后排石时间长或结石不易排尽。对于大于3mm的结石或“鹿角”型结石,仍推荐采用经皮肾穿鈥激光碎石或超声碎石。(9)输尿管抱镜时切记不可强行退镜,不可扭转退镜,此时要在良好的麻醉下加用解痉药,等待10min左右再缓慢退镜,一般都能解除,否则可引起严重的并发症-输尿管断裂[6]。

输尿管镜下钬激光碎石治疗上尿路结石虽然是一种高效、安全的治疗手段,但也有一定的并发症出现,常见的并发症有：(1)输尿管穿孔：造成穿孔的原因主要是视野不清、盲目进镜、对息肉或肉芽消融过度等。本组有3例穿孔,1例穿孔是因为将结石抵压在输尿管壁上碎石,造成结石嵌入输尿管壁,继续碎石过程中,输尿管穿孔,碎石溢出输尿管外;1例为输尿管镜通过输尿管扭曲时,前方输尿管通道不在视野中间,强行用力而穿孔;1例为肉芽包裹性结石,过分对肉芽消融造成穿孔。(2)发热：国内外均有输尿管镜碎石术后发热、感染甚至休克报道[7],究其原因,结石并发感染的发生率高,尤其是嵌顿性结石,且多为术前尿路感染未得到良好控制,术中输尿管灌注压力高,术后引流不畅等。本组72例术后出现发热(体温38.5～39.5℃),通过抗感染及对症治疗,1～2d恢复正常,无一例泌尿系感染及休克。本组出现的发热病例可能与术中灌注压力过高有关。(3)术后患侧腰痛：其原因主要是术中留置双“J”管,尿液返流所致。本组56例术后拔除尿管在排尿时出现术侧腰痛,均于1～3d后自然消失。

本组输尿管镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石疗效肯定,在谨慎操作下并发症少且无严重发症,尤其是在有肉芽组织包裹的结石、阴性结石、以及合并输尿管狭窄等复杂问题处理上有较为明显的优势、可以作为上尿路结石,特别是中、下段输尿管结石处理的首选方式。

[1]胡义强,段江飞,黄成凤,等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石328例[J].九江医学,2009,24(2)：22.

[2]叶章群,邓耀良,董诚.泌尿系结石[M].北京：人民卫生出版社,2003：655.

[3]李学朝,刘迎,杨江根,等.输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中南大学学报(医学版),2005,30(5)：601.

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[7]高旭,许传亮,陈策,等.输尿管镜下钬激光碎石后重度感染诊治体会[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1)：33～35.