引导骨组织再生术在即刻种植中的临床应用研究

马连峰 王业岗 刘凌云

(山东省淄博市中心医院 山东 淄博 255036)

即刻种植是指拔除患牙(或失败种植体)后同时植入种植体的技术。即刻种植术中,拔除患牙后,对于存在>1mm骨缺损,由于软组织的抢先长入,通常不能达到良好的骨愈合。由于此类缺损的普遍存在,简便易行的GBR技术就成为一种必要的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床即刻种植病例65例,其中合并牙槽骨骨折的外伤13例,龋齿残根残冠35例,部分伴有慢性根尖炎,牙周炎晚期松动Ⅲ度及以上14例,牙根纵折3例。其中磨牙39例,包括上颌磨牙12例,下颌磨牙27例。

1.1.2 种植体3种,Strauman种植体,奥齿泰US种植体,莱顿第3代种植体,均为螺旋型种植体。

1.1.3 人工骨粉天博齿固,主要成份为羟基磷灰石生物陶瓷,由北京市意华健科贸有限责任公司生产。

1.1.4 生物胶原膜,口腔修复膜,异种脱细胞真皮基质,主要成分胶原蛋白。烟台正海生物技术有限公司生产。

1.2 术前准备和术中对症处理

1.2.1 首先要与病人做好沟通,向病人讲解种植牙的基本概念,即刻种植的优势,GBR技术的必要性,获得良好的配合,此点十分重要。

1.2.2 术前30min螺旋霉素0.2g,甲硝唑0.4g口服,0.1%洗必泰含漱2min。

1.2.3 对牙周炎拔牙后即刻种植的病例,先进行牙周综合治疗,包括牙周基础治疗和调牙合等,派丽奥(盐酸米诺环素)进行牙周上药,每7天1次,连用2次,能够很好控制牙周炎症和减少渗出。术中翻起牙龈瓣,拔牙后修整牙槽骨,但要注意保留牙槽骨的高度。刮除牙周袋内肉芽组织,用2%双氧水冲洗。

1.2.4 龋齿残根残冠伴有慢性根尖炎的即刻种植病例,拔牙后彻底刮除肉芽组织,2%双氧水反复冲洗骨面,并用球钻轻轻打磨骨面。

1.2.5 外伤牙即刻种植前清理牙碎片,收集折断的骨碎片,微创拔牙,将撕裂牙龈复位,对位缝合。

1.3 具体手术过程

常规局麻,消毒,铺巾后,对于术前检查中判断有牙槽骨缺损的病例均应进行牙龈切开和翻起粘骨膜瓣,充分显露术区。微创拔牙,方法采用微创拔牙刀和超声骨刀相配合,操作轻柔,可以最大限度保存牙槽骨。术中对症处理如前述。选择合适直径、长度和形状的种植体植入后,要有足够的初期稳定性。在周围的皮质骨打小孔,促进血液渗出,然后植入足量人工骨粉,覆盖胶原膜,膜的边缘完全覆盖术区和骨粉,但应小于牙龈瓣边缘2mm以上。应用可吸收钉固位膜的边角,也可利用种植体的覆盖螺丝帮助固位膜的上部。关闭创口时,牙龈瓣进行充分的分离松弛,同时可以设计转向瓣,甚至牙龈游离移植,保证创口无张力对位,严密缝合。术后螺旋霉素0.2g口服tid,甲硝唑0.4g口服tid 3d。愈合2周后拆线,4～7个月后进行二期手术,牙龈成型2周后进行修复。

1.4 并发症的对症处理

术后部分病例发生创口裂开和生物膜暴露,伴有局部感染。每天应用2%双氧水冲洗消毒,避免机械损伤,等待其自行愈合。

1.5 修复后定期进行牙周检查

包括一般牙龈外观检查,应用塑料探针进行牙周探诊,并应用专用工具进行牙周维护。X-线曲面断层片检查种植体周围骨附着的高度,进行对比观察。

2 结果

即刻种植术后2周内创口裂开和生物膜暴露的7例,局部伴有明显感染的3例。经过每天冲洗和消毒,2～4周后逐渐愈合。4～7个月后,牙龈愈合良好。一期成功率100%。修复后效果满意。经过1～3年的随访复诊观察,种植体周健康良好,未见明显种植体周围炎症和牙龈萎缩。

X-线曲面断层片检查可见经4～7个月愈合后种植体周围骨结合可靠,骨的高度丧失每年不超过1mm。

3 结语

GBR技术的采用可以扩大即刻种植的适应证,保证成功率,改善修复效果和远期效果。

4 讨论

随着种植牙的推广,病人对种植牙的认可程度提高,即刻种植成为临床面对的重大课题。即刻种植技术的优点很明显:患牙的拔除和种植体的植入同时进行,种植体的骨愈合过程与牙槽窝愈合同时进行,减少了手术次数,缩短了治疗时间。新鲜拔牙窝显示患牙的三维空间,使得种植体植入的位置和角度确定更简单。有利于保护拔牙窝周围的牙槽骨及其它的组织结构,包括牙龈组织的外形,有利于前牙美学修复。保持牙槽骨的高度和宽度,减少愈合过程中的吸收。有利于早期恢复缺失牙根的自然的浮现外观。减少牙槽骨吸收后外科植入难度,减少采用植骨治疗等的额外手术和治疗费用。有助于患者尽早解决社交及心理问题。GBR技术的应用使得即刻种植取得了与延期种植相近的成功率。未来的种植手术将多数是即刻种植手术[1～3]。

临床常见的即刻种植拔牙原因包括:外伤、龋齿、牙周炎、根尖炎,乳牙滞留以及种植失败。在这些情况下,牙槽骨的缺损现象是普遍存在的。外伤冠根联合折,根折,可能并发牙槽骨骨折,部分折断缺失,牙龈撕裂。龋齿残根残冠,可伴有牙根萎缩,根尖炎,根骨粘连,拔牙后则存在骨缺损。牙周炎造成牙周萎缩,可伴有深牙周袋,发生水平型和垂直型骨吸收。正常存在的骨缺损如后牙多根牙拔牙后,拔牙窝不利于种植体的植入,传统方法是选择其中一个拔牙窝植入,现在提倡植入到合适的位置后进行引导骨组织再生术,保证最佳的修复效果。前牙可能存在唇侧骨裂开、根尖穿孔等情况。有时由于天然牙位置方向不好,沿合理方向植入后,在种植体和拔牙窝之间也会有较大间隙[4～5]。

GBR技术应用指征:对于即刻种植中存在>1mm骨缺损,由于软组织的抢先长入,通常不能达到良好的骨愈合。对于此类骨缺损应该采用GBR等技术。

GBR的应用方法:

(1)骨粉的应用。天博齿固是以特定的珊瑚为原料,经过复杂的热液置换反应得到的羟基磷灰石产品。在可吸收特定珊瑚支架表面,沉积修饰羟基磷灰石成分,不但具备了良好的生物相容性,同时具有天然珊瑚独特的多孔性能和可吸收性。其独特的孔隙结构与人体松质骨相似,具有孔孔相通的小梁结构,平均孔径为500µ,提供特别的骨引导支架,可以为骨的生长提供通道,使骨形成细胞定向生长。化学成分与人骨相似,具有高生物活性,有利于骨床的骨组织长入,以爬行替代的方式来完成修复,这一过程速度较慢,但是珊瑚在体内降解较快,留下的空间部分被软组织占据,骨缺损就不能得到完全的骨修复。

(2)骨膜的应用。屏障膜是引导骨再生技术的关键。利用屏障膜的屏蔽作用将周围软组织与创面骨组织隔开,防止成纤维细胞进入创面区形成纤维结缔组织,让骨面成骨细胞有足够的时间增殖,重建骨组织。胶原蛋白膜是异种脱细胞真皮基质,主要成分胶原蛋白。在体内能够完全吸收,不需要取出。骨膜和骨粉的联合应用,并用固位钉保证固位,形成和保持了骨再生的空间,又防止了纤维细胞的长入,保证了骨再生的效果。

与延期种植中应用GBR技术相比,即刻种植中应用GBR技术面临的困难因素多一些。局部的炎症和肉芽组织有可能导致术后的感染和GBR的失败,由于拔牙创的存在,使得牙龈严密缝合更困难,因而术后发生创口裂开和局部感染的机会较大。在术前和术中采取相应的处理,主要是去除局部炎性组织,消除感染因素,保留健康的组织,可以消除不利影响,获得满意的效果[5]。

[1]苏波,张惠兰.即刻种植义齿[J].中华老年口腔医学杂志,2004,2(4).

[2]廖小平,叶芳,汪建中.即刻种植体19例近期临床疗效观察[J].实用临床医学,2004,5(6).

[3]黄建生,周磊,宋光保.前牙区即刻种植并修复的临床研究[J].中华口腔医学杂志,2005,40(24).

[4]丁加根,曾永红,周洪,等,人工牙种植中牙槽骨骨量不足和颌骨缺损的处理[J].东南国防医药,2004,6(5).

[5]兰晶,徐欣,霍丽德,等,探讨GTR技术在即刻种植中的临床效果[J].中国口腔种植学杂志,2004,9(3).