脑卒中常见并发症的防治

闫允岱 王 谦

脑卒中主要发生在中老年人，多数有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，往往促发原发病的加重或引发新病症，这些均为脑卒中的并发症，这些并发症如不及时处理，常可导致病情加重甚至死亡，因此在治疗脑卒中的同时，应积极防治并发症。现将其常见并发症及防治措施叙及如下。

1 肺部感染及肺水肿

肺部感染是脑卒中患者死亡的重要原因之一，误吸是合并肺部感染的主要原因，与意识障碍、长期卧床、吞咽困难等因素有关，其防治措施:(1)保持良好的体位，使呼吸道通畅，一般可采用侧卧位，平卧时头应偏向一侧，防止舌根后坠和分泌物阻塞呼吸道。(2)定时翻身和拍背，鼓励患者用力咳嗽。(3)进食软质食物，应少量多餐。饮水宜慢，防止吸入气管。(4)一旦发生肺部感染，应及时应用抗生素，药敏试验有助于抗生素的选择，必要时雾化吸入促进痰液排出。脑卒中神经源性肺水肿，多发生于蛛网膜下腔出血，脑出血、偶见于大面积脑梗塞患者。肺水肿的产生主要是由于丘脑下部受损而引起大量交感神经递质释放，周围血管收缩而使血压升高，血液从高阻力的周围循环，转移到阻力低的肺循环，结果使肺动脉的液体静压升高而损害肺毛细血管，液体渗出到肺泡内造成肺水肿。肺水肿的治疗，应针对原发病的脑卒中进行病因治疗，必须紧急处理，一般对症治疗包括面罩吸氧，静脉注射吗啡注射液和速尿注射液，并可应用强心剂，严重低氧血症或二氧化碳明显潴留者则需气管插管和辅助通气。

2 发热

发热为脑卒中常见并发症之一，相当一部分患者病程中伴有发热，且病情越重，特别是脑组织损害越重、意识障碍重的脑卒中患者，其发热并发症越常见。脑卒中导致发热原因有:(1)脑卒中损伤下丘脑体温调节中枢时可引起中枢热。(2)并发感染发热包括呼吸道感染、泌尿系感染、褥疮和血栓性静脉炎。(3)吸收热。(4)脱水热。防治措施:(1)对中枢性发热患者主要以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等酒精擦浴，慎用解热药，必要时可用亚低温疗法。(2)对感染者应及时合理给予足量的抗生素。(3)合理使用脱水剂对中枢发热尤其有效。(4)可使用清开灵、醒脑静等中成药，以清热解毒醒神开窍，协助退热。

3 上消化道出血及呃逆

上消化道出血是脑卒中较常见的严重并发症，表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便。消化道出血常与脑卒中的严重程度有关，病情越重，上消化道出血的发生率越高。脑卒中并上消化道出血的机制主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠黏膜血流量减少，胃黏液、碳酸氢基屏障功能降低和胃黏膜前列腺素E2(PCE2)含量下降引起胃十二指肠黏膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。防治措施:(1)减轻脑损害积极治疗原发病。(2)尽早插胃管，下管动作要缓慢，将胃内积血抽出后将含去甲肾上腺素冰盐水灌入。还可将云南白药、三七粉、白及粉等中药灌入。西米替丁注射液及凝血酶注射液灌入，并可用西米替丁注射液静滴。亦可用雷尼替丁注射液、法莫替丁注射液鼻饲或静点。使用奥美拉唑注射液或泮托拉唑注射液等质子泵抑制剂。可用立止血肌注或静脉推注。上述药物治疗为了抑制胃酸分泌和止血必要时也可用内窥镜在出血灶喷洒凝血酶等止血药物，或高频电凝激光止血。(3)消化道出血时停用抗凝剂激素等药物。(4)加强支持疗法必要时可输血。

顽固性呃逆在脑卒中时较为常见，其原因既可是原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，亦可是其他原因如电解质紊乱、胃肠功能紊乱、精神因素等，在病变初就出现者常见于延髓受累引起，治疗首先明确病因，同时不能忽视对症治疗，宜采取下列措施:利他林注射液10mg肌注或40mg缓慢静滴。(2)利多卡因注射液100～200mg缓慢静滴。(3)氯丙嗪注射液穴位注射。可取内关、足三里等穴、每次取穴左右2穴，每穴5mg。(4)奋乃静注射液4mg静滴，每日3次。(5)可试用阿托品、654-2肌注抑制交感神经。(6)必要时可行膈神经阻滞麻醉。(7)中药麝香、冰片敷脐亦有一定疗效。

4 深静脉血栓形成与肺栓塞

深静脉血栓形成的危险因素包括静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，肺栓塞与深静脉血栓形成有关，是脑卒中常见的并发症。据资料报道临床上深静脉血栓形成的发生率达60%。多在卒中后第1周内即可产生，而合并肺栓塞患者为10% ～30%。防止措施:对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者可早期做D-二聚体筛选试验，阳性者可进一步行多普勒超声、MRI等检查。(2)给患者行主动被动活动防止血液浓缩，穿弹性长统袜。缺血性脑卒中早期使用抗凝剂等方法，出血性脑卒中不能抗凝治疗，则应用下肢静脉过滤器。(3)对于已经发生下肢静脉血栓及肺栓塞的病人应进行生命体征及血气监测，给予呼吸循环支持及镇静止痛等对症治疗，绝对卧床休息。避免用力，同时采用低分子肝素抗凝治疗，如病情无改善，近端下肢静脉血栓形成或有肺栓塞可能患者应给予溶栓治疗。

5 尿路感染及尿失禁

尿路感染常见于女性患者，留置导尿管是尿路感染的一个主要原因，临床表现为尿频尿急尿痛。应保持会阴清洁，鼓励患者自主排尿。尽可能避免插管和留置导尿，确需导尿时，医院内插管导尿应严格执行无菌操作。间歇性导尿和碱化尿液可减少尿路感染，一般不预防应用抗生素，一旦出现尿路感染。应及时采用抗生素治疗，并进行尿培养和药敏试验，以指导抗生素的应用。

尿失禁，在脑卒中早期很常见，绝大多数中到重度卒中患者在住院期间都会发生尿失禁，脑卒中后尿失禁有多种原因，常见的有旁中央小叶等排尿中枢受损。意识障碍者部分是由于表达障碍而致膀胱功能障碍，脑卒中患者的尿失禁多为逼尿肌高反射所致，除调整液体摄入的时间和液体量及床边准备小便器等措施外，逼尿肌高反射的治疗，主要依靠定时小便训练程序。如果患者每3小时尿失禁1次，其训练方案为每2小时排尿1次，而在这2h之间要抑制急于排尿的欲望。其他防治措施有加强护理，非意识障碍男性患者可使用阴茎套也可局部热敷和按摩，尽量避免留置导尿，意识障碍患者应留置导尿。必要时应用抗生素防治泌尿系感染。