子宫中隔的临床诊治

党云杰 张金秋 王秀艳

子宫中隔是两侧副中肾管融合不全，在宫腔内形成中隔。发生率为0.009% ～12%[1]，占子宫畸形的80%[2]。是指子宫内有一中隔，将子宫分为两部分。中隔子宫易发生不孕、反复流产、早产及胎位异常。中隔子宫的患者也可以怀孕，但是足月正常生产的概率很小。这种妇女妊娠后，往往因早期孕卵着床不良，导致早期流产、习惯性流产，也有的因子宫肌发育不良，随着妊娠月期的增加，子宫肌张力差，对胎儿形成压力，造成中期妊娠的流产或早产。到妊娠后期，由于子宫腔内容积较正常子宫小，常常容易发生胎位不正，如横位，臀位等异常胎位，分娩的时候容易发生难产或产后出血。本文具体综述了子宫中隔的临床诊治方法与效果。

1 子宫纵隔的发生

子宫中隔是指子宫外形正常，但从宫底至宫颈内口或外口有中隔，根据分隔宫腔的程度分为不完全性及完全性中隔子宫。子宫畸形人群发生率为4.3%左右，不孕妇女中占3.5%，反复流产妇女中占13%，而子宫中隔占35%，其中20%～25%的患者妊娠失败。子宫中隔分为完全性及不全中隔，完全性子宫中隔常合并有阴道纵隔。有时中隔不完全，导致两个分开的子宫-宫颈间有小通道，故称不完全中隔子宫。不完全中隔子宫属于子宫发育畸形，非妊娠期多无症。1998年David采用参与正常细胞凋亡的Bel 2蛋白的单克隆抗体和免疫组织化学技术，对Bel 2蛋自在副中肾管组织的表达进行定位研究，发现中隔子宫组织中Bel 2蛋白缺乏，由此提出“Bel 2蛋白缺乏使中隔退化失败”这一中隔发生的新假说[3-5]。

2 子宫中隔的诊断

子宫中隔的诊断包括超声、宫腔镜检查、子宫碘油造影及磁共振（MRI）等。MRI是诊断子宫中隔的好方法，准确性在95%～100%，但费用相对较高，一般人承受不起。宫腔镜联合超声检查诊断符合率宫腔镜检查为94%左右，B超87%左右。其中超声检查是无创和可重复性诊断，在包括中隔子宫在内的盆腹腔疾病中应用广泛。临床使用的诊断方法包括经腹超声、经阴道超声（TVS）以及三维超声。中隔子宫的超声声像图表现为两个内膜回声区域，子宫底部无明显凹陷切迹。超声诊断的独特优势是可以同时检查是否合并泌尿系统发育异常。TVS是目前临床中最常用的诊断方法，经阴道扫描更贴近子宫，避免了腹部脂肪的干扰，因而具有较高的诊断准确率[6-8]。

3 子宫中隔的治疗

因子宫中隔患者中只有20%～25%的患者妊娠失败，所以子宫中隔的手术适应证为：①原因不明的不孕症者；②有≥2次自然流产史者；③准备行辅助生殖者[9,10]。

2.2 传统手术方法

子宫纵隔是子宫畸形的一种类型，是先天子宫发育过程中形成的，其存在可致不孕、难孕或怀孕生增加宫外孕及发生胎停育、自然流产、早产、胎位不正等概率增大在，子宫纵隔孕前最好还是行手术进行治疗为好。不过传统手术均需要开腹并切开子宫，对患者创伤大，术中术后并发症多，患者住院时间较长，术后恢复慢，耗费资产多，当前临床应用不多。

2.3 腹腔镜监视下宫腔镜子宫中隔切除术

目前，宫腔镜子宫中隔切除术是治疗子宫中隔的首选和标准的治疗方法。宫腔镜子宫中隔切除术创伤小、恢复快，术后3个月即可妊娠，且足月后可经阴道分娩。宫腔镜子宫中隔切除术后，子宫上皮化过程仅需4～5周，使术后开始妊娠的时间较开腹手术明显缩短。有报道[11]，腹腔镜监视下子宫中隔电切术后宫内放置医用生物蛋白胶和水囊与宫内放置IUD疗效相同，而阴道流血时间和腰腹部疼痛时间短，是宫腔放置IUD的有效替代治疗方式[12]。同时具有支架预防宫腔粘连的作用[13,14]。术后宫内放置节育器2～3个月并应用人工周期2～3个月，术后8～12周即可妊娠，而且分娩时也不必因此而行剖宫手术分娩，不过在治疗中要注意以下事项[15,16]：①术前准备：宫腔镜子宫中隔切除术是子宫腔的整复性手术，清晰的手术视野对保证手术疗效至关重要。手术时机宜选择在早卵泡期，此时子宫内膜菲薄，宫腔视野清晰，便于观察中隔的形态、把握手术范围和对中隔组织切除或分离的深度。手术前日晚需宫颈软化预处理，便于手术操作。②操作要点：中隔切除或分离之前，宫腔镜观察宫腔全貌，明确中隔类型、基底宽度、末端终止部位。手术操作自中隔末端开始，以环形或针状电极横向左右交替切割或分离直至中隔基底部位，切割或分离应注意作用电极的对称性，不要偏离中隔组织，以免损伤子宫肌壁。③切割深度与术中监护直视下中隔与子宫底肌壁组织没有明确分界，当作用电极切割或分离至中隔基底时，应特别注意把握深度，切割或分离过深，可能损伤子宫肌壁致大出血甚至穿孔；但切割或分离过浅，中隔残留过多将影响手术疗效。因此提倡术中腹腔镜监护，通过透光试验判断切割深度。

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